四川省住院病历质量评分标准.docx

1、四川省住院病历质量评分标准附1四川省住院病历评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值1、基本项目填写完整准确。1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断、出院诊断、2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分医院感染名称、病理诊断、损3、入院诊断填写错误或漏填5分伤、中毒的外部原因、手术、4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）操作名称等需写全称，英文诊5、主次诊断选择错误3分2分/项断要有中英文对照。6、出院次要诊断中有重要遗漏3、出院诊断确切、依据充分，7、出院诊断名称填写不全2分/项主次排列有序。8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD4、按照国际疾病分类标准进行10）进行正确分类2

2、 分 /项正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写1 分 /项5、入院时情况、出院情况按要10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项求填写。11、有病理报告，主要病理诊断未填写6、药物过敏、血型、 HbsAg、或填写不全2分病HCV Ab、HIV-Ab、输血反应、12、药物过敏空白或填写有错误2分输血品种逐项认真填写。13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分7、麻醉方式、切口愈合等级按14、HCV-Ab填写错误或漏填2分案10分实际情况填写。15、HIV-Ab填写错误或漏填5分8、诊断符合情况、抢救次数、16、血型填写错误单项否决（乙级病历）成功次数、随诊、随诊期限、17、血型漏填2分首按实际情况填

3、写。18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分9、医师签名体现三级医师负责19、输血反应填写错误或漏填2分制，应由各级医师亲自签名。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际页10、按照各省级卫生行政部门 增加的首页项目要求认真填 写。情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写1分0.5分2分22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填1 分 /项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1 分 /项27、基本项目空白或填写不全3 分 /项28、医院感染错填或未填5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、

4、主（副主）任医师 签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）1、主诉要突出病人主要症状 +1、无入院记录（入院 24小时以上）单项否决（丙级病历）1部位+时间，概括准确、描述清2、入院记录、再入院记录、多次入院记入楚。录未在24小时完成。单项否决（乙级病历）院202、现病史必须与主诉相关、相3、由实习医师代替住院医师书写入院记记分符；能反应本次疾病（1）起病录。单项否决（乙级病历）录情况：起病时间、缓急、有无4、无主诉5分发病原因和诱因。（2）主要发5、主诉描述错误或与现病史不符2 分 /项病症状、发生的部位、性质、6、现病史陈述者未填或无完全民事行为程度及病情变化的发展情况。能力的患者

5、填写为病史陈述者1分（3）伴随发病症状：发生的时7、现病史中主要疾病发生、发展变化过间、特点、病情进展情况与主程描述不清或起病时间与主诉不一致、要症状的关系，以及有鉴别诊发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。3分/项断意义的阴性症状及阳性症8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分状。（4）诊治经过：曾作过何9、无与本次入院有关的重要的阴性症状种特殊检查、诊断、治疗以及记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性结果、疗效。（5） 般情况：资料3分/项如精神、饮食、睡眠、大小便10、无既住史或与主要诊断相关的内容等。（6）描述必须符合规范性记录有重要缺欠2分/项语言要求。内容完整要求重点11、无个人史或与主要

6、诊断相关的内容突出、层次分明、概念明确、记录有重要缺欠2分/项运用术语准确。有鉴别诊断资12、无婚育史或与主要诊断相关的内容料。记录有重要缺欠2分/项3、既往史：包括与本病有关的13、无豕族史或与主要诊断相关的内容各种过去病史（含过敏史、各记录有重要缺欠2分/项种手术史、预防接种史等）以14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发及诊治情况、平时健康状况。育史2分/项4、个人史：与本病有关的出生、15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体经历、职业、生活习惯、嗜好、征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项接触过敏史。婚姻史（女病人16、查体记录不准确或有漏项，或表格应有月经史，已婚者应有婚育病历漏填项或错填项。

7、2分/项史）。仃、无专科检杳或专科检杳记录内容有205、家族史：与本病有关的遗传缺欠3分/项Zk史。主要亲属成贝的健康状况。18、入院前若有辅助检查未记录或记录分6、体格检查：项目齐全；要求不元善或抄与不准确2分/项全面、系统地进行记录；有专19、无入院初步诊断5分科或重点检查。特别对诊断有20、入院初步诊断有更改而无修正诊断关的阳性体征和阴性体征要有或修正诊断错误4分/项记录。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全7、入院记录必须有上级医师或修正诊断无签名及日期2分/项（包括住院总医师以上）检查22、入院初步诊断主次顺序错误或次要修改，签名。首次上级医师（主诊断有重要遗漏2分/项治医师以上）查

8、房发现入院记23、低年级住院医生未按规定书写入院2分/项录与查房内容有差异，主治医病历师应在入院记录中修正并签24、入院记录无书写医师签名5分名。25、未取得执业医师资格证书和执业证8、入院诊断：（1）主要诊断（病书的住院医师书写的入院记录无上级医5分因、解剖、病理生理）。师审签及日期（2）次要诊断（包括并发症）。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。10、再次入院记录注明本次住入院记录入 院 记 录院次数，按再次入院记录要 求书写。11、表格式入院记录内容必 须完整

9、，不得遗漏。1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。2、未能在规定时间（6小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、 诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。危急4、入院48小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录”）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次； 病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳疋慢性病人每周记录 26、病情稳定患者未

10、能在规定时间内及时次。凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。&病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25改及其理由要有记录。异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规

11、范、 不完人或家属签字。各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、 治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合 抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）6、入院三天内应有上级医17、病危患者病情变化未按要求随时记录生意见，病程记录要及时反（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）映上级医

12、师查房和会诊医18、病重患者至少每 2天记录一次2分/项师的意见，包括对病情的分19、抢救记录无标题2分/项析，对诊断治疗及预后的具20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）体意见），能反映三级医师21、抢救记录记述不清（病情变化情况、查房意见。抢救时间及措施）或无上级医师意见及参7、长期住院病人每月应写加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项一次阶段小结。22、死亡病人无死亡病例讨论记录5分&治疗用药或手术适应症23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上选择合理。人员主持、无参加人员姓名、专业技术职9、更改重要医嘱要记录原务及记录日期3分/项因。10、重要记录诊治过程中向 患者及家属交待的内

13、容及他24、实习医务人员或试用期医务人员书 与的病程记录无在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）们的意愿。25、无交（接）班记录或交（接）班记11、交班记录、接班记录、录未在规疋时间内完成单项否决（乙级病历）病转入记录、转出记录、会诊26、交（接）班记录未按规定书写2分/项记录填写完整。27、转科病人24小时内未完成转入、 转12、新诊断的确定或原诊断出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）的修改，说明理由并记录。28、无阶段小结5分/项13、有病人委托书的填写记29、阶段小结未按规定书写2分/项程录，凡特殊治疗和服务的病30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5/

14、次25人（如：输血、放疗、化疗31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项有创检查、麻醉32、输血病人无输血冋意书或无签名单项否决（乙级病历）等）均有病人同意书记录。33、输血病人无输血记录3分/项分14、有抢救医嘱时应有抢救34、无特殊检查、特殊治疗冋意书单项否决（乙级病历）记记录。35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项15、自动出院者，应记录注36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者明，并有病人、委托人或家无记录及患者、法疋代理人或授权委托属的签名。人签字5分/项16、死亡病历有按时间记录37、未记录死者豕属或授权委托人是否录的抢救经过记录（包括何级同意尸检的意见及签字2分医师在场参加抢救）及

15、死亡 讨论综合意见。38、 无出院前一天记录39、 未取得执业医生资格证书和执业证2分书的住院医师书写的病程记录无上级医 师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械 试验知情同意书单项否决乙级5分1、木前要有弟手木者、麻1、手术无术刖小结醉师查看病人的记录；术前2、病情较重的患者或难度较大的手术无一天必须有病程记录；中等术前讨论单项否决（乙级病历）手以上的手术要有术前讨论；3、无手术冋意书或无签名单项否决（乙级病历手术报告单要有主治医师签4、无麻醉冋意书或无签名单项否决（乙级病历术名；手术记录要求由第一手5、无术刖一天主管医师查看病人的病程 记录2分术者在术后及时完成。术后相10当天的

16、病程记录要及时完6、无术刖第一手术者查看病人的记录5分成。7、无术刖麻醉医生查看病人记录或记录关分2、术后需连续记录一天病程有缺欠5分记录，此二天内要有手术者8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记记或主治医师的查房记录。录有缺欠5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）录10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内 容错误5分/项11、 无手术记录12、 手术记录描述不清、缺项或记录内单项否决（丙级病历）手 术 相10容错误13、 24小时内未按规疋书与手术记录14、 手术记录无第手术者签名15、 无术后首次病程记录16、 术后一天无连续病程记录5分/项单项否决（乙级病历）5分5分3分关分17、无术后三天

17、内上级医师查看病人记记录3分录18、无按规疋手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准单项否决（乙级病历）入制度、手术分级制度规定）1、首次查房要求 48小时内1、入院48小时以上无副主任（主任）上完成；病危病人当天、病重医师以上的医师首次查房记录5分病人第二天要有上级医师查2、上级医师首次查房缺需补充的病史级房记录。和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及2、病危病人当天、病重病人诊疗计划3分医48小时内、病情稳定病人七3、入院一周内无主治医师和副主任医医天内必须有上级医师查房记师以上的医师查房记录3分师10录。4、上级医师查房无病情分析或欠缺、 无诊疗意见3分查分5、 上级医师查房意

18、见记录不全6、 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计2分/项房划未执行的原因7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病2分记例讨论&上级医师查房记录无本人审阅及签5分录名9、上级医师查房内容未体现国内外新3分进展5分1、出院记录或死亡记录要简1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）要记录入院情况、入院诊断、2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）诊疗经过、目前情况、出院3、患者入院不足 24小时出院的无 24诊断、出院医嘱小时入出院记录单项否决（丙级病历）出2、出院医嘱要具体，出院带4、患者入院不足 24小时死亡的无 24药要记录清楚使用方法和剂小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）量，用药时间、减药、

19、停药5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚院等注意事项。印取样及性别错误单项否决（乙级病历）106、 出院或死亡记录缺项或内容不全7、 出院记录无医师签名或上级医师审2分记分签5分/项&无入院主诉3分录9、无入院时主要症状或阳性体征或重 要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、 无主要诊治经过13、 治疗经过不详细（无主要药品名称 或名称写错、无用药剂量、给药途径、4分用药时间等）2分/项出14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分院17、出院诊断填写错误3分1018、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品

20、名称、用记分药剂量、给药途径、用药时间或药名、 剂量写错）20、出院或死亡记录未在患者出院或死2分/项录亡后24小时内完成的。单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或 与医嘱体温单不符2分1、住院48小时以上要有血1、无住院期间对诊断、治疗有重要价尿常规化验结果。值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）辅2、肿瘤病人应有病理报告2、凡做病检者无病理报告5分5单。3、病历中已记录的检验、检查结果但 无报告单1分/项助4、报告单、化验单粘贴不规范，不整 齐或未按要求做标记2分/项检分5、 无输血前相关检查结果6、 检验、检查报告单病人基本信息错1分/项查误5分/项7、住院48小时以上缺

21、血、尿常规检验 结果2分1、字迹清晰、无错别字，自1、在病历中摹仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）创字，外文拼写、缩写正确2、篡改、伪造病历单项否决（乙级病历）清楚，不允许有任何涂改。3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）医2、病史、病程记录语言通顺、4、病历中字迹潦草难认或关键字无法医运用术语正确。辨认3分/项嘱3、各种检查单填写完整（包5、病历中有错别字1分/项括姓名、性别、年龄、病室、6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项及床号、诊断、病历号、日期、7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项10项目、签名等病人基本信息）&医学术语不规范2分/项病4、各种签名要清楚能辨认。9、药物名称、剂

22、量书写错误5分/项分5、体温单填写真实完整，点10、医嘱书写漏项或涂改3分/项历线整齐。11、实习医务人员或试用期医务人员书6、病人护理记录单要真实及写的医嘱无在本医疗机构合法执业的书时记录病情变化、治疗、护医务人员签名单项否决（丙级病历）理措施及效果。12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项写7、医嘱抄写准确，字迹清楚。13、送检单填写错误或缺项3分/项8、重复拷贝打印病历， 要符14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项合有关规定。15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历

23、）有关病历质量评分标准的说明一、制定四川省住院病历质量评分标准目的是进一步规范病历书写质量和病历质量 评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和 社会服务。二、制定四川省住院病历质量评分标准主要依据卫生部病历书写基本规范 、医 院工作制度等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、制定四川省住院病历质量评分标准突出三级医师职责，以增强各级医师对病历 书写的责任心。四、病历评价总分为 100 分，评价得分大于或等于 90 分为甲级病历，大于或等于 75 分 但小于 90 分为乙级病历；小于 74 分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值， 不实

24、行倒扣。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病 历的不再进行病历质量评分； 存在 3 项及以上单项否决 （乙级病历） 级者应判定为丙级病历； 单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无 单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙 级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加 5 分。七、护理记录评分标准另行制定。单项否决（丙级 共 12 项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院 24小时出院无 24小时附