三级综合医院评审实用标准实施研究细则任务分解表.docx

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三级综合医院评审实用标准实施研究细则任务分解表

三级综合医院评审标准实施细则任务分解表

第一章坚持医院公益性

评审标准与要点

责任部门

协助部门

1.1.1.1

人事处

医务处

院办

1.1.2.1

医务处

急诊

人事处

1.1.3.1-1.1.4.1

人事处

1.2.1.1

党办

医务处

行风办

预保科

1.2.2.1

教育处

1.2.3.1

医务处

护理部

1.2.4.1

行风办

1.2.5.1

药学部

1.2.6.1

医务处

门诊

1.3.1.1-1.3.2.1

人事处

1.3.3.1

预保科

医务处

院感办

护理部

行政处

1.3.4.1

急诊

医务处

护理部

行政处

1.3.5.1

党办

预保科

行政处

团委

1.3.6.1

医务处

北院综合办

1.3.7.1

信息办

1.4.1.1

医务处

院感办

1.4.2.1★

院办

应急办

医务处

1.4.3.1-1.4.3.2★

医务处

1.4.4.1

应急办

各职能处室

1.4.4.2

行政处

临床医学工程处信息办

1.4.5.1

应急办

药学部

物流中心

临床医学工程处

1.5.1.1-1.5.2.1

教育处

1.5.3.1

医务处

1.5.4.1

1.5.5.1

医务处

科技处

1.6.1.1-1.6.4.1

科技处

第二章医院服务

评审标准与要点

责任部门

协助部门

2.1.1.1

门诊

医务处

2.1.2.1

2.1.3.1

医务处

门诊

2.2.1.1

门诊

2.2.2.1

党办

行风办

2.2.3.1

医务处

2.2.3.2

2.2.4.1

医务处

2.2.5.1.

财务处

2.3.1.1

急诊

医务处

护理部

2.3.1.2

医务处

护理部

教育处

2.3.2.1★

急诊

医务处

护理部

信息办

2.3.2.2★

急诊

医务处

护理部

2.3.3.1★

2.4.1.1

行风办

医务处

护理部

2.4.2.1

急诊

医务处

2.4.2.2

财务处

行风办

2.4.3.1

医务处

2.4.4.1

医务处

护理部

行风办

2.5.1.1-2.5.3.1

财务处

2.6.1.1★

医务处

护理部

2.6.2.1-2.6.3.1

2.6.4.1

科技处

2.6.5.1

医务处

护理部

2.7.1.1★

行风办

医务处

2.7.1.2

医务处

2.7.2.1-2.7.3.1

行风办

医务处

2.7.4.1

医务处

行风办

2.8.1.1

行风办

行政处

保卫处

门诊、急诊

2.8.2.1

行政处

院办

2.8.3.1

院感办

门诊

2.8.4.1

行风办

医务处

2.8.5.1

行政处

2.8.6.1

保卫处

第三章患者安全

评审标准与要点

责任部门

协助部门

3.1.1.1

财务处

医务处

护理部

3.1.2.1★

医务处

护理部

3.1.3.1

3.1.4.1

护理部

医务处

3.2.1.1

医务处

护理部

药学部

3.2.2.1-3.2.3.1

护理部

3.3.1.1-3.3.2.1

3.3.2.3★

护理部

3.4.1.1

院感办

3.4.2.1

医务处

护理部

3.5.1.1-3.5.1.2

药学部

3.5.2.1

医务处

药学部

护理部

3.6.1.1

医务处

护理部

医技部门

3.6.2.1★

3.7.1.1

护理部

行政处

3.7.2.1-3.8.2.1

3.9.1.1★

医务处

护理部

3.9.2.1-3.9.3.1

护理部

信息办

3.10.1.1

预保科

医务处

护理部

3.10.2.1

护理部

医务处

第四章医疗质量安全管理与持续改进

评审标准与要点

责任部门

协助部门

4.1.1.1

医务处

院办

4.1.1.2

护理部

4.1.2.3

4.1.2.1-4.1.2.2

医务处

科技处

药学部

院感办

信息办

输血科

护理部

放疗部

4.2.1.1-4.2.1.2

医务处

4.2.2.1-4.2.2.2

护理部

院办

4.2.2.3

护理部

教育处

4.2.3.1

教育处

医务处

护理部

4.2.4.1-4.2.4.3

医务处

护理部

4.2.5.1-4.2.6.1

教育处

医务处

护理部

4.2.7.1

医务处

信息办

4.3.1.1

医务处

4.3.1.2

科技处

4.3.2.1-4.3.3.2

医务处

4.3.4.1

科技处

医务处

4.3.5.1-4.3.5.2★

医务处

4.4.1.1

医务处

护理部

医技部门

药学部

4.4.2.1

4.4.3.1

信息办

护理部

医技部门

药学部

4.4.4.1

信息办

4.4.5.1

护理部

行风办

财务处

4.4.6.1-4.4.6.2

信息办

4.5.1.1-4.5.2.1

护理部

4.5.2.2

4.5.2.3-4.5.2.6

护理部

药学部

4.5.2.7-4.5.2.8

4.5.3.1-4.5.3.2

护理部

4.5.4.1-4.5.4.2

4.5.5.1-4.5.7.3

护理部

4.5.7.4-4.5.7.5★

护理部

信息办

4.5.8.1

产科

（医务处）

临床医学工程处

行政处

4.5.8.2

人事处

4.5.8.3

院感办

4.6.1.1-4.6.1.2

医务处

4.6.2.1-4.6.3.1

护理部

4.6.4.1-4.6.4.2

4.6.5.1

医务处

药学部

院感办

4.6.6.1-4.6.6.2

医务处

4.6.7.1-4.6.8.1

护理部

4.6.8.2-4.6.8.3★

4.7.1.1-4.7.1.3

麻醉科

（医务处）

4.7.1.4

麻醉科

（医务处）

人事处

4.7.2.1-4.7.4.3

4.7.5.1-4.7.5.2★

护理部

4.7.6.1

镇痛科

护理部

4.7.7.1

输血科

4.7.8.1-4.7.8.4

护理部

4.8.1.1

急诊科

4.8.1.2

人事处

护理部

4.8.1.3

护理部

教育处

4.8.1.4

药学部

医学影像科

医学检验科

输血科

临床医学工程处

4.8.2.1

医务处

护理部

4.8.2.2

医务处

急诊科

院办

4.8.3.1-4.8.3.3

急诊科

医务处

护理部

4.8.4.1-4.8.4.2

急诊科

医务处

护理部

药学部

医技部门

行政处

4.8.4.3★

急诊科

医务处

4.8.5.1

急诊科

护理部

药学部

临床医学工程

4.8.5.2-4.8.6.2

护理部

4.9.1.1.1★

重症医学科

（医务处）

行政处

4.9.1.1.2★

人事处

护理部

4.9.2.1★

4.9.3.1

护理部

行政处

4.9.3.2

护理部

4.9.4.1

院感办

4.9.5.1-4.9.5.2

护理部

4.10.1.1

预保科

医务处

感染科

4.10.2.1

感染科

（医务处）

人事处

护理部

4.10.2.2

护理部

院感办

4.10.2.2

预保科

教育处

4.10.2.3

4.10.3.1

物流中心

医务处

护理部

院感办

4.10.3.2

医务处

院感办

护理部

行政处

4.10.4.1

预保科

应急办

4.10.5.1-4.10.5.2

预保科

医务处

护理部

院感办

4.11.1.1

中医科

（医务处）

人事处

护理部

4.11.2.1-4.11.2.2

4.11.2.3

护理部

4.11.3.1

药学部

4.11.4.1

中医科

（医务处）

护理部

4.12.1.1-4.12.5.2

康复科

（医务处）

护理部

4.13.1.1

镇痛科

（医务处）

人事处

4.13.2.1

教育处

4.13.3.1-4.13.4.1

4.13.5.1

护理部

4.14.1.1-4.14.5.1

医学心理科

（医务处）

4.14.6.1-4.14.6.2

护理部

4.15.1.1-4.15.1.2

药学部

4.15.1.3

人事处

4.15.2.1-4.15.2.3

4.15.2.4-4.15.2.6

护理部

4.15.2.7

4.15.2.8

护理部

4.15.2.9

4.15.2.10

信息办

4.15.3.1

医务处

4.15.3.2

药学部

医务处

4.15.3.3

药学部

护理部

4.15.3.4

医务处

护理部

4.15.3.5

护理部

4.15.3.6

4.15.4.1

药学部

医务处

4.15.5.1★

医务处

药学部

院感办

护理部

4.15.5.2★

4.15.5.3★

4.15.5.4★

4.15.6.1★

药学部

医务处

护理部

4.15.6.2★

4.15.7.1

4.15.7.1

人事处

4.15.7.3

4.16.1.1-4.16.1.2

医学检验科

（医务处）

4.16.1.3

临床医学工程处

药学部

4.16.1.3-4.16.2.2

4.16.2.3

预保科

院感办

4.16.2.4

行政处

保卫处

4.16.2.5-4.16.2.6

4.16.2.7

行政处

4.16.2.8-4.16.7.1

4.16.7.2

护理部

院感办

4.16.7.3-4.15.7.7

4.17.1.1

病理科

（医务处）

4.17.1.2

行政处

院感办

临床医学工程处

4.17.1.3

临床医学工程处

4.17.2.1

人事处

4.17.2.2-4.17.2.3

人事处

教育处

4.17.3.1

病理科

（医务处）

院感办

行政处

预保科

4.17.4.1-4.17.5.1

4.17.5.2

教育处

4.17.6.1-4.17.6.9

4.17.6.10

临床医学工程处

物流中心

4.17.6.11

4.18.1.1

医学影像科（医务处）

院办

临床医学工程处

信息办

4.18.1.2

人事处

4.18.1.3

临床医学工程处

4.18.2.1

4.18.2.2

临床医学工程处

4.18.2.3

4.18.2.3-4.18.3.2

信息办

4.18.4.1-4.18.4.3

预保科

临床医学工程处

4.18.5.1

护理部

4.19.1.1

输血科

4.19.1.2-4.19.1.3

医务处

输血科

4.19.2.1

输血科

人事处

4.19.2.2

输血科

人事处

行政处

临床医学工程处

院感办

信息办

4.19.2.3

4.19.3.1

医务处

输血科

护理部

教育处

4.19.3.2-4.19.3.5

4.19.4.1

输血科

医务处

4.19.4.2

信息办

4.19.4.3★

医务处

输血科

护理部

4.19.5.1★

输血科

护理部

物流中心

4.19.5.2★

护理部

输血科

4.19.5.3

输血科

医务处

临床医学工程处

4.19.5.4★

输血科

医务处

护理部

4.19.6.1

医务处

输血科

护理部

临床医学工程处

物流中心

4.19.6.2

输血科

4.19.6.3

输血科

医务处

4.20.1.1

院感办

人事处

4.20.1.2-4.20.3.1

4.20.3.2★

4.20.3.3-4.20.4.1

4.20.5.1★

医务处

护理部

4.20.5.2★

医务处

药学部

医学检验科

护理部

4.20.5.3★

4.20.6.1-4.20.6.3

医务处

院感办

药学部

护理部

4.20.7.1

院感办

医务处

护理部

4.20.7.2

医务处

护理部

临床医学工程处

4.20.7.3

医务处

护理部

4.20.8.1-4.20.8.2

医务处

护理部

4.21.1.1

医务处

（放射科

神经外科

血管外科

消化科

心脏科）

4.21.1.2

临床医学工程处

4.21.2.1

4.21.2.2

护理部

4.21.3.1-4.21.3.3

4.21.3.4

护理部

院感办

4.21.4.1

物流中心

护理部

院感办

4.21.5.1

预保办

4.21.6.1-4.21.6.2

护理部

4.22.1.1

血液净化室（医务处）

4.22.1.2

护理部

临床医学工程处

4.22.1.3

护理部

临床医学工程处行政处

4.22.2.1-4.21.2.2

护理部

4.21.2.3

临床医学工程处

4.21.2.4

护理部

4.22.3.1-4.21.4.3

护理部

院感办

临床医学工程处

4.22.5.1-4.21.5.2

护理部

院感办

临床医学工程处药学部

4.22.6.1-4.21.7.2

护理部

4.23.1.1

临床营养科

（行政处）

人事处

4.23.1.2-4.23.1.3

4.23.2.1-4.22.2.2

医务处

4.23.3.1

4.23.4.1

行风办

护理部

4.23.5.1

医务处

护理部

4.24.1.1-4.24.1.2

高压氧

（医务处）

4.24.2.1

护理部

4.24.2.2-4.24.4.1

4.24.5.1

临床医学工程处

4.24.5.2

4.24.6.1-23.6.3

护理部

4.25.1.1

放疗中心

（医务处）

4.25.1.2

临床医学工程处

4.25.1.3

4.25.2.1-4.25.2.2

放疗中心

（医务处）

人事处

4.25.3.1-4.25.3.2

4.25.4.1-4.25.4.2

护理部

4.25.5.1-4.25.6.1

预保科

4.25.6.2

教育处

护理部

4.25.6.3

预保科

临床医学工程处

4.26.1.1

脑电图室

肌电图室

呼吸功能室

心电图室

内镜中心

核医学科

（医务处）

4.26.2.1

人事处

4.26.3.1

4.26.3.2-4.26.3.3

预保科

临床医学工程处行政处

4.26.4.1

护理部

院感办

预保科

临床医学工程处

4.26.5.1-4.26.5.3

预保科

4.26.6.1

护理部

4.27.1.1

信息办

人事处

4.27.1.2

4.27.2.1

医务处

信息办

门诊、急诊

护理部

4.27.2.2

门诊、急诊

医务处

4.27.2.3

信息办

4.27.2.4

医务处

护理部

4.27.2.5

4.27.2.6

信息办

医务处

4.27.3.1

保卫处

4.27.4.1

医务处

教育处

人事处

4.27.4.2

4.27.5.1★

信息办

医务处

4.27.5.2★

4.27.6.1-26.7.2

医务处

第五章护理质量安全管理与持续改进

评审标准与要点

责任部门

协助部门

5.1.1.1-5.2.2.2

护理部

5.2.3.1

人事处

5.2.3.2-5.3.1.1

5.3.2.1★

护理部

5.3.3.1★

5.3.4.1-5.5.1.3.1

5.5.1.4.1

院感办

5.5.2.1-5.2.2

临床医学工程处

行政处

院感办

5.5.2.3-5.2.4

5.5.2.5

教育处

5.5.3.1-5.3.3

5.5.3.4

院感办

第六章医院管理

评审标准与要点

责任部门

协助部门

6.1.1.1

院办

6.1.2.1★

医务处

行风办

护理部

6.1.2.2

医务处

护理部

教育处

6.1.3.1★

人事处

医务处

护理部

6.1.4.1-6.1.5.1

院办

医务处

6.2.1.1

党办

工会

6.2.1.2★

6.2.2.1

人事处

院办

6.2.2.2

各职能处室

6.2.2.3

党办

人事处

院办

6.2.3.1

院办

各职能部门

6.2.4.1

党办

教育处

6.2.5.1

信息办

医务处

6.3.1.1

院办

党办

6.3.2.1

6.3.3.1-6.3.3.2

行政处

6.4.1.1

人事处

6.4.1.2-6.4.1.5

医务处

护理部

6.4.2.1

医务处

人事处

行风办

6.4.2.2

教育处

6.4.3.1

人事处

教育处

护理部

6.4.3.2-6.4.3.3

教育处

6.4.4.1-6.4.4.2

科技处

人事处

医务处

6.4.5.1

预保科

院感办

6.5.1.1

信息办

院办

6.5.1.2-6.5.6.1

6.6.1.1-6.6.1.2

财务处

6.6.2.1

院办

临床医学工程处

6.6.2.2

院办

6.6.2.3-6.6.3.2

6.6.4.1

人事处

药学部

6.6.4.2-6.6.4.3

药学部

6.6.5.1

药学部

物流中心

6.6.6.1

审计办

6.6.7.1-6.6.7.2

财务处

6.6.8.1

人事处

财务处

6.7.1.1

行风办

6.7.1.2

人事处

6.7.1.3

医务处

行风办

6.7.2.1

行风办

党办

6.7.3.1

行风办

监察室

6.7.4.1

党办

6.7.4.2

护理部

6.8.1.1

行政处

6.8.2.1★

6.8.2.2

物流中心

行政处

6.8.3.1-6.8.3.3

临床营养科

（行政处）

6.8.4.1-6.8.4.4

行政处

6.8.5.1-6.8.6.2

保卫处

6.8.7.1★

保卫处

6.8.7.2

行政处

临床医学工程处

6.8.7.3

保卫处

行政处

药学部

6.8.8.1-6.8.10.1

行政处

6.9.1.1-6.9.2.2

临床医学工程处

6.9.3.1

临床医学工程处

医务处

6.9.3.2

临床医学工程处

财务处

6.9.4.1

6.9.4.2

行政处

预保科

6.9.4.3

6.9.4.4-6.9.6.1

6.9.6.2★

6.9.6.3

6.9.7.1

物流中心

6.9.8.1-6.9.8.2

临床医学工程处

6.10.1.1-6.10.1.3

党办

工会

监察室

6.10.1.4-6.10.2.1

党办

工会

6.11.1.1

行风办

6.11.2.1

医务处

6.11.3.1

第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

监测指标

责任部门

协助部门

（一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位

信息办

医务处

2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）

人事处

信息办

3.医院医用建筑面积

行政处

（二）工作负荷

信息办

医务处

1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2．年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

病理科

信息办

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

医务处

3．住院患者死亡与自动出院例数。

信息办

医务处

4．住院手术例数、死亡例数。

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7．新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

信息办

医务处

1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

财务处

信息办

1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

财务处

信息办

1．流动比率、速动比率。

2．医疗收入，百元固定资产。

3．业务支出／百元业务收入。

4．资产负债率。

5．固定资产总值。

6．医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。

（七）科研成果（评审前五年）

科技处

信息办

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

监测指标

责任部门

协助部门

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（18种重点疾病及ICD-10编码）

信息办

医务处

1．急性心肌梗死

2．充血性心力衰竭

3．脑出血和脑梗死

4．创伤性颅脑损伤

5．消化道出血（无并发症）

6．累及身体多个部位的损伤

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）

8．慢性阻塞性肺疾病

9．糖尿病伴短期与长期并发症

10．结节性甲状腺肿

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12．前列腺增生

13．肾衰竭

14．败血症（成人）

15．高血压病（成人）

16．急性胰腺炎

17．恶性肿瘤术后化疗

18．恶性肿瘤维持性化学治疗

（二）住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（l8类手术及ICD9-CM-3编码）

信息办

医务处

1．髋、膝关节置换术

2．椎板切除术或脊柱融合相关手术

3．胰腺切除手术

4．食管切除手术

5．腹腔