施工业绩简历证明和近三年安全施工记录情况表.docx
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施工业绩简历证明和近三年安全施工记录情况表
附件二表.1施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表
单位名称（盖章）
附件：
相关证明文件随本表后附。
表.2承包商负责人和安全管理人员简历表
（承包商主要负责人和安全管理人员）
姓名
职务
（贴本人一寸彩色近照）
专业技术职务
发证单位
安全资格名称
发证单位
从
事
施
工
管
理
的
主
要
业
绩
附件：
本人身份证、相关资格证复印件。
表.3承包商现场管理及专业技术人员上岗资格登记证
［项目经理（现场负责人）、技术人员和特种作业人员］
序号
姓名
身份证号码
技术职称、安全资格证名称
证书编号
发证部门
表.4安全管理制度目录
单位（盖章）：
序号
安全管理制度名称
备注
表.5现场施工常用安全防护用具统计表
单位（盖章）：
本单位进入现场施工人员数为：
安全防护用具名称
型号
厂家
最低应配置数量
实际配置数量
安全帽
现场施工人员每人-
顶，并有10%备用
双保险安全带
30人及以下单位最少有十条，30人以上单位不少于现场施工人员50%数量配置。
工作服
按现场施工人员每人一套。
工作鞋
工作手套
护目眼镜
2个
安全绳（网）
临时遮（围）栏
警示牌
按不少于2个工作面所
标示牌
需的数量配置
警示灯
路障用具
其他
其他
其他
检查标准
序号
检查标准
1
安全带外观检查标准：
组件完整、无短缺、无伤残；绳索、编织袋无脆裂、断股或扭结；皮革配件完好、无伤残；金属配件无裂纹、无焊接缺陷、无严重锈蚀；挂钩的钩舌平整不错位，保险装置完整可靠；活梁夹子的活梁灵活，表面滚花良好，与框边间距符合要求；钏钉无明显错位，表面平整；定期检查合格并有记录，未超期使用；属合格产品，功能正常。
2
安全帽外观检查标准：
帽壳完整无裂纹或损伤，无明显变形；帽衬组建（包括：
帽箍、顶衬、后箍，下领带等）齐全、牢固；帽舌伸出长度为10〜50mm，倾斜度在300-600之间；永久性标识清楚：
A、制造厂名称及商标、型号B、制造年、月C、许可证编号。
3
临时遮（围）栏、警示牌、标示牌、警示灯、路障用具：
配置及设置应按南方电网公司《变电站安健杯设施标准》和《架空线路及电缆安健杯设施标准》规定。
表.6现场施工常用安全工具器具统计表
单位（盖章）：
绝缘工具名称
型号
厂家
最低应配置数量
实际配置数量
绝缘棒
每个电压等级不少于2只
验电器
每个电压等级不少于2只
接地线
每个电压等级不少于4组
绝缘手套
8双
绝缘靴
8双
绝缘绳
4条
其他
其他
其他
检查标准
序号
检查标准
1
属于经国家检测中心试验鉴定合格的产品。
2
有清楚的编号。
3
有试验合格的标签，未超过有效期使用。
4
结构设计的符合规定。
5
绝缘部分的表面无裂纹、破损活污渍。
6
绝缘手套卷曲不漏气。
7
构件组合、连接部分可靠牢固，符合标准要求。
8
常用电气绝缘工具应存放在有防潮措施的专用房间或清洁、干燥的柜（箱）内。
存放、保管符合要求，对应标志、编号入座。
外出使用时应装在护套或工具箱内，以防受潮或脏污。
9
属合格产品，使用功能正常。
10
携带型短路接地线：
接地线形式符合要求，是经国家检测中心鉴定合格的产品；接地线绝缘护套完好，软导线无裸露、无断股；接地操作棒部分表面无裂痕、破损或污渍，无受潮等缺陷。
握手部分和工作部分有护环或明显标志；接地线线夹紧固可靠，转动灵活，各电气连接部位接触良好；接地操作棒各端接头封固、结合连接完好；存放在有去潮设施专用房间或清洁干燥的柜（箱）内；接地线编号清楚，对号放置；有试验合格证标签，使用功能正常，未超期使用。
表.7现场施工常用登高、起重工具统计表
单位（盖章）：
工具名称
型号
厂家
最低应配置数量
实际配置数量
脚扣
4套
升降板
12套
梯子
2把
白棕绳
4条
葫芦及滑车
2套
绞磨
1套
紧线器
4个
外观检查标准
工具名称
外观检查标准
脚扣
金属母材及焊缝无任何裂纹及可目测到的变形；橡胶防滑条（套）完好，无裂纹；皮带完好，无霉变、裂缝或严重变形；定期检查并有记录；属合格产品，功能正常。
升降板
脚踏板木质无腐朽、劈裂及其他机械或化学损伤；绳索无腐朽、断股和松散；绳索同脚踏根固定牢固；金属钩无损伤及变形；定期检查并有记录，未超期使用。
梯子
有清楚的编号；定期检验合格并有记录，未超期使用；木、竹制构件无折裂、腐蚀；金属构件无裂纹、无严重腐蚀或变形，连接部件完好；梯脚有防滑装置；人字梯有限制开度的拉链。
白棕绳
属合格产品，功能正常；定期试验合格并有记录，未超期使用；无霉变、裂缝或严重变形。
葫芦及滑车
属合格产品，功能正常；定期试验合格并有记录，未超期使用；机械固定牢固无损伤、无变形。
绞磨
属合格产品，功能正常；定期试验合格并有记录，未超期使用；金属构件无裂纹、无严重腐蚀或变形。
紧线器
属合格产品，功能正常；定期试验合格并有记录，未超期使用。
施工机械名称
型号
厂家
数量
备注
单位（盖章）：
表.8承包商施工机械统计表
表.9地区供电局承包商安全施工资质审查审批表
单位全称
单位地址
联系人
基地地址
联系电话
营业执照证号
发证单位
有效期至：
年月日
法人代表
法人授权人
公证单位
单位人数
人
正式工人数
人
施工人员
人
安全机构名称
安全管理负责人
安全管理人员
人
注册安全主任
人
技术管理负责人
人
特种作业人员
人
工程承建、安全许可资格证书
发证单位
发证单位
发证单位
发证单位
施工资质范围
本单位进入供电局施工时间及安全施工记录情况：
申报施工范围
局工程项目管理部门（单位）初审意见
负责人签名：
年月日（盖章）
安全监察部审查意见
负责人签名：
年月日（盖章）
主管安全局领导审批意见
签名：
年月日
注：
以上申报资料以审查审批表为首页与表.1-表.8及其他复印件加盖单位公章（不限于营业执照、税务登记证、安全许可证、承装许可证、企业资质证、质量、健康体系认证、安全评价手册等）使用A4纸张规格一并装订成册，提交审查。
法定代表人授权书（格式）
致：
供电局
本人XXX系XXXX（投标人名称）的法定代表人，法定地址：
。
现
委托XXX（姓名）为我方唯一代理人。
代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改XXXXX（工程名称）施工投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
被授权人签署的所有文件、协议和合同（在本授权书有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。
委托期限：
年月日一年月日。
被授权人不得转授权。
授权人（法定代表人）签名：
授权人（法定代表人）身份证号码：
被授权人（委托代理人）签名：
被授权人（委托代理人）身份证号码：
公章
年月日
注：
本授权书须由法定代表人本人亲笔签署（只盖法人印章无效），不接受法定代表人的委托人（比如公司总经理、商务经理）的转授权。
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