第八章引流管护理.docx

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第八章引流管护理

第八章,引流管护理

第八章引流管护理第一节置管术一、经鼻胃肠道置管术1、经鼻胃肠道置管术（nasalgastrointestinalcatheterization）是指经鼻腔将导管插入胃、十二指肠或空肠，以到达胃肠减压、胃肠引流以及为不能经口进食的患者提供肠内营养的目的。

2、根据导管插入的部位不同，可分为鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管3种。

3、鼻胃管：

导管经鼻腔插入胃内，插入的长度为前额发际至胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离，可用于胃肠减压或鼻饲；4、鼻十二指肠管：

导管经鼻腔插入十二指肠，插入长度需到达十二指肠以下，用于滴注鼻饲；5、鼻空肠管：

导管经鼻腔插入空肠内，插入长度需到达空肠屈氏韧带以下，用于滴注鼻饲。

6、鼻十二指肠和空肠管宜采用管端封有汞或鸨金属珠的特殊导管，利用其重力作用使导管顺利经过胃进入十二指肠。

另外可通过内镜辅助，使导管通过幽门进入十二指肠，再依其肠道蠕动而自行进入空肠。

［护理重点步骤】1?

评估置管目的、合作能力、有无鼻腔和口腔疾患、有无吞咽困难、有无消化道狭窄或食管静脉曲张等。

根据评估结果选择适宜的鼻胃管，检查鼻腔的通畅情况，估算插管的难度与风险。

2、插入长度一般为前发际至胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离，胃肠减压者应再增加5?

10cm。

3、精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，如深呼吸，做吞咽动作以减轻不适感。

对咳嗽或呕吐剧烈者可适当用镇静剂。

4、应随吞咽动作进行插管，必要时或让患者饮少量水。

插入不畅时检查胃管是否盘缠在口中。

动作要轻柔，防止损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。

5、插管过程假设出现剧烈恶心、呕吐，暂停插入.嘱做深呼吸，休息片刻后再插，如患者出现咳嗽、呼吸困难、发绡等现象，说明鼻胃管误入气管，应立即将鼻胃管拔出,稍作休息再插管。

6、为昏迷患者插管时，应先撤去枕头，让患者头向后仰（机械通气者可采用端坐位或半卧位）。

插入鼻胃管至15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于鼻胃管顺利通过会厌部。

7、侧卧拉舌插鼻胃管法，即患者侧卧位，常规插入鼻胃管12-14cm,遇有阻力时，助手用舌钳将患者舌体拉出，术者即可顺利插入鼻胃管。

8、确认鼻胃管在胃内的3种方法：

⑴、从胃管抽出胃液。

⑵、置听诊器于胃部，快速经鼻胃管向胃内注入10?

30mL空气，听到气过水声。

〔3〕将鼻胃管末端置于水中无气泡逸出。

必要时可以通过检查鼻胃管刻度，检测回抽物pH〔≤5.5〕或结合x线，确认胃管在胃内。

9、留置鼻胃管鼻饲时，在管道上做好刻度标识。

保持其通畅和外端清洁。

10、拔除鼻胃管：

〔1〕局部患者需评估夹管训练情况，拔管前1?

2d夹管观察有无不适。

〔2〕拔管技巧：

夹闭鼻胃管末端，用纱布包裹近鼻孔处的鼻胃管，嘱患者吸气后屏气，以免拔管时管内液体滴入气管，边拔边擦鼻胃管，到咽喉处时迅速拔出。

⑶、停留鼻胃管时间较长者，可先用石蜡油滴鼻或少量口服，润滑咽喉后再拔管⑷、鼻饲者更换鼻胃管时，于当晚最后一次鼻饲后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入夹紧鼻胃管末端以防拔管时管内液体滴入气管〔5〕拔管后做好面部及口腔清洁。

观察、记录拔管后患者情况。

插管或拔管时间，胃液的颜色、性状、量及鼻饲情况，患者的反响等，假设出现呕吐、腹胀等情况，及时通知医生处理。

二、导尿术1、定义：

在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。

2、目的①、为尿潴留患者引流出尿液，减轻患者痛苦，②、协助临床诊断，留取未受污染的尿标本做细菌培养，③、测量膀胱容量、压力及检查剩余尿液，进行尿道或膀胱造影；④、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

3、女性患者导尿术：

①初步消毒由外向内、自上而下，消毒及两侧大，左手拇指、示指分开大，消毒小及尿道口。

每个棉球限用一次。

②在患者两腿间翻开无菌导尿包，使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区，润滑导尿管前端。

③再次消毒，左手拇指、示指分开并固定小，右手持血管钳夹取消毒液棉球自尿道口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道口、双侧小阴唇、尿道口。

固定小的手不可触及无菌导尿管，假设导尿管误入要换管重置。

④导尿管插入尿道4~6cm，非留置尿管者见尿后再插入1?

2cm,留置尿管者见尿后再插入5?

7cm,向气囊内注入无菌生理盐水5?

10mL,轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。

4、男性患者：

①初步消毒：

消毒棉球依次消毒、阴囊，提起略，包皮向后推，暴露尿道外口，用棉球自尿道口向外、向后旋转擦拭消毒尿道口、及包皮数次，每个棉球限用一次。

②在患者两腿间翻开无菌导尿包，使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区，润滑导尿管前端。

③再次消毒，左手用纱布裹住提起，使之与腹壁成60。

角，将包皮向后推，暴露尿道外口，用棉球如前法消毒尿道口、及冠状沟。

④左手固定，双腔导尿管插入尿道20~22cm，见尿后再插入7?

10cm,注入生理盐水5?

10mL,轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。

5、尿管固定在适宜的位置，维持持续的密闭无菌引流系统，将引流管固定在患者的膀胱水平以下。

做好管道标识，并注明置管时间。

对于膀胱高度充盈者一次不得超过1000ml，以防发生虚脱或血尿。

6、夹管训练：

拔管前一天夹管，训练膀胱功能，一般每3?

4h一次，如有尿意、胀满感那么随时。

7、使用气囊尿管拔管时先抽气囊液体，拔管时夹闭导尿管，拔管后严密观察患者自主排尿情况，假设较长时间未有自主排尿或膀胱区膨隆，积极处理，必要时通知医生。

8、导尿管选择：

一次性导尿使用橡胶或单腔硅胶导尿管。

成人12-20号，小儿8~10号。

留置尿管者多使用双腔气囊导尿管。

膀胱冲洗或滴药者可使用三、更换引流袋〔瓶〕1、严格无菌操作。

别离、消毒、连接引流管与引流袋〔瓶〕接头方确，防止管道污染引起逆行感染等并发症。

保持导管系统密闭。

2、实施：

暴露引流管与引流袋〔瓶〕连接处，用血管钳夹紧引流管近端，别离引流管与引流袋〔瓶〕接头，别离时注意用力的方向，一手固定好引流管，防止拔出引流管，别离接口前就夹紧引流管,以防引流液漏出，由内向外消毒引流管管口及外周，将新的引流袋〔瓶〕与引流管连接，松开血管钳.观察引流情况,确认引流通畅，.固定引流袋〔瓶〕，固定时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动。

严格执行无菌操作。

按引流袋〔瓶〕使用期限及引流目的定期更换3.保持引流通畅。

引流管应标识清晰，有2根或2根以上引流管者应逐个更换引流袋〔瓶〕，更换时连接正确。

4、观察记录引流液的性状、颜色、量和流速，切口敷料渗血、渗液情况引流口周围皮肤情况等，患者生命体征、主诉，有无因引流液较多而引起的低钾、低钠、脱水等水电解质紊乱等。

四、更换胸腔引流瓶〔-次性胸腔引流装置〕1、评估引流的目的、时间及引流瓶的种类；患者病情、呼吸功能及水柱波动情况；引流液的量、颜色、性状；伤口及引流管口有无渗血、渗液等。

2、告知引流目的，经常做深呼吸、咳嗽，并协助翻身或被动运动的意义；意外脱管时的紧急应对措施。

3根据具体情况备好胸腔引流瓶，并正确、紧密连接各管道。

4严格无菌操作。

消毒连接口方确，防止管道污染引起逆行感染等并发症。

5、实施：

①、正确、紧密连接各管道，在别离管口前用两把无齿血管钳对向夹紧胸腔引流管近端，确认密闭无漏气后才能别离。

②、胸腔引流瓶内倒入无菌溶液至浸没长管3~4cm，.观察胸腔引流瓶内水柱位置及波动情况，挤压胸腔引流管，一手反折硅胶管，离心方向反复挤压引流管，再缓慢松开，防止引流瓶中液体倒吸，连接口下铺治疗巾，置弯盘，用两把无齿血管钳对向夹紧胸管后别离接口，由内向外消毒胸腔引流管接头处后连接新引流瓶，妥善固定胸管，防止牵拉及脱出，检查连接是否牢固、正确，证实引流管装置衔接正确、紧密前方可松开无齿血管钳6、引流装置应低于胸壁引流口60?

100cm处.防逆流，换瓶前后均要嘱患者咳嗽或深呼吸，观察水柱凌劫房况，一般水柱波劫4?

6cm，确保管道系统密闭，防气胸发生第二节留置引流护理1、引流管是引导体液排泄的工具。

患者常因为检查、治疗或手术的需要而留置各种引流管。

2、根据引流目的不同，留置引流可以划分为以下三种：

治疗性引流：

将腹膜炎产生的脓液、血液、淋巴液、消化液、渗出液以及在封闭腹腔前使用的剩余清洗液排出体外；预防性引流：

在伤口周围以及容易淤积液体的部位插入引流管，防止术后并发症的发生；检查性引流：

在对术后出血或缝合不良进仃评估时，可以从排出体外的液体性状和成分中获取所需要的数据。

一、护理原那么1、遵循无菌技术原那么，标准预防原那么。

告知患者及家属放置引流管的目的、放置位置、需停留的时间、引流期间的注意事项及自我观察技巧等，取得患者的配合。

2、选择适宜的引流管、引流袋（瓶）及其辅助装置。

3、确保引流管连接、固定、放置和标识正确：

连接→根据引流要求，将引流管连接引流袋（瓶）固定→防止引流管打折、受压、扭曲、牵拉疼痛、压疮、脱落或意外拔管→顺应各引流管停留的方向进行固定→管道的外固定应采用高举平台固定法，既可防止管道直接接触皮肤，又稳妥固定管道→躁动不安的患者应有专人守护或适当加以约束以防意外拔管。

放置→引流袋（瓶）本身具有培养细菌滋生的条件，引流袋（瓶）放置的高度不能超过引流管的插入部位，防止逆流。

提供足够长的管道，患者床上翻身活动时要防止对管道的牵拉。

4、注明管道名称和置管时间，标识外露刻度，每班记录管道外露刻度。

病情许可时，钳夹管路便于活动时引流瓶应低于引流管插入部位的20?

30CM。

5、引流管阻塞、脱落或意外拔管或引流不畅。

引流管不可受压、扭曲、折叠，定期以离心方向挤捏，假设有阻塞可用注射器回抽，但禁止擅自冲洗。

6、假设腹腔内出血，引流液会变成鲜红色，每小时的引流量超过200mL→密切观察生命体征的变化并同时注意观察是否有出血性休克的征兆。

7、假设引流液样有粪臭味→吻合口漏→注意观察患者是否有发烧、腹痛、腹胀等病症；假设引流液为乳白色→乳糜漏。

8、准确记录出入量，观察患者的神志、皮肤黏膜、尿量等→水电解质、酸碱平衡紊乱二、脑室引流护理1、脑室引流护理是通过使用体外脑脊液引流装置，将脑脊液、颅内出血引流到体外，调节及控制颅内压的一种方法。

2、术前评估患者的病情、年龄、意识、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况及活动能力、合作程度。

术前一天须为患者剃头〔紧急时在钻孔行侧脑室穿刺前剃头〕3、置管后，引流管近端须在头皮上固定→引流管远端固定于床单上，与引流瓶〔袋〕接头处用无菌纱布或透明敷料包裹，提供适宜长度的脑室引流管，确认整个引流管系统连接紧密，开放脑室引流管。

4、术后患者须绝对卧床休息，床头抬高15。

~30。

以利于静脉回流，降低颅内压。

5、.为保持正常颅内压，脑室引流瓶〔袋〕入口处应高于侧脑室平面〔即相当于平卧时高于外耳道侧卧时高于鼻尖〕10~15cm为宜，引流瓶〔袋〕过高超出颅内压力高度→脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用；引流瓶〔袋〕过低脑脊液引流过快→颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝。

6、引流管内液面在引流完全通畅时可随呼吸上下波动，波动幅度为10mm左右。

7、引流速度不宜过快，颅内压不宜在短时间内降得过低，每小时引流量应＜20mL,每日引流量应＜500mL,如合并颅内感染时引流量可相应增多。

8、正常脑脊液为无色透明、无沉淀物，术后1?

2d可带血性，以后逐渐变浅，转为浅黄色，脑室出血→引流液突然转鲜红伴患者烦燥不安、昏迷加深及有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示