上海放射诊疗许可校验申请表.docx

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上海放射诊疗许可校验申请表

上海市放射诊疗许可校验申请表

申请单位：

（公章）

填表日期：

年月日

上海市卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

九、本申请表一式三份。

放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称

地址

法定代表人（负责人）

邮编

联系人

电话

传真

许可证编号

放射诊疗人员数

有效期

年月日至年月日

许可项目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

提交资料

1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□

2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；□

3、放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）；□

4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；□

5、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□

6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□

7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□

8、放射事件发生与处理情况；□

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效年操作量（Bq）

最大等效日操作量（Bq）

操作场所

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

□（）

丙级

□（）

密封型放射性

同位素

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

核医学操作设备

装置名称

型号

生产厂家

产地

所在场所

放射诊疗人员清单及变动情况

一、现有放射诊疗人员情况

序号

所在部门

姓名

性别

出生年月

学历

从事放射工作年月

技术职称

医师执业证书

其他相关证书

工作岗位

填表说明：

1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；3、医师执业证书写明医师执业范围；4、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。

二、校验期间放射诊疗人员变动情况

部门

放射诊疗人员

原有人数

现有人数

放

射

治

疗

中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师

病理学、医学影像学专业技术人员

大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员

放射治疗技师和维修人员

核

医

学

中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师

病理学、医学影像学专业技术人员

有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师

医学检验专业技术人员

介入放射学

大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师

放射影像技师