上海放射诊疗许可校验申请表.docx

1、上海放射诊疗许可校验申请表上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级

2、别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目 钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗 核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断 骨密度

3、测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断 提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本原件； 2、上海市放射诊疗许可校验申请表（一式三份）； 3、 放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）； 4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）； 5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开

4、展情况报告 ； 8、 放射事件发生与处理情况； 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所 工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所 含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 核医学操作设备装置名称型号生产厂家产地所在场所 放射诊疗人员清单及变动情况 一、现有放射诊疗人员情况序号所在部门姓名性别出生年月学历从事放射工作年月技术职称医师执业证书其他相关证书工作岗位

5、12345678910111213141516填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；3、医师执业证书写明医师执业范围；4、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。二、校验期间放射诊疗人员变动情况部门放射诊疗人员原有人数现有人数放射治疗中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师病理学、医学影像学专业技术人员大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员放射治疗技师和维修人员核医学中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师病理学、医学影像学专业技术人员有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人

6、员或核医学技师医学检验专业技术人员介入放射学大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师放射影像技师 相关内、外科的专业技术人员X射线影像诊断专业的放射影像医师其他专业技术人员放射诊疗人员总数备注：原有人数是指上次校验时人数，对于首次校验的，指上次新办证时人数。放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况序号部门姓名个人剂量监测职业健康检查教育培训情况是否监测监测单位体检时间体检结论体检单位培训时间培训单位123456789101112131415161718备注：1、个人剂量监测：是否监测是指目前监测情况；2、体检时间：填写最近一次体检；3、体检结论：目前未见异常、其他疾患、复查、职业禁忌症、疑似职业病。