六指街中心卫生院处方管理细则.docx

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六指街中心卫生院处方管理细则

六指街中心卫生院处方管理细则

为规范处方书写与管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》和国家有关规定，结合我院实际，制定本细则。

1.本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2.医师开具处方和药师调剂处方要遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用

3.处方书写要符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

　　（三）处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。

　　（四）药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。

　　（五）处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。

　　（六）患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。

　　（七）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。

　　（八）开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每

张处方不得超过5种药品。

　　（九）中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。

　　（十）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。

　　（十一）门诊处方要注明临床诊断。

特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。

某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。

　　（十二）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

　　（十三）处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。

4.医嘱书写要符合下列格式要求：

（一）一般项目：

患者姓名、科别、住院号、页码。

（二）医嘱格式包括：

起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

　　（三）药品顺序：

先开具口服药品，后开具肌内注射或静脉用药品。

5.医嘱书写要符合下列规则：

（一）医嘱不得涂改，长期医嘱需修改时应直接书写停止日期和时间并签名，然后开写正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

（二）开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加入上药液,斜线右侧书写用法;成组药物停用其中一种时，应先停止该医嘱，再写新医嘱。

　　（三）药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。

　　（四）临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。

6.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量要使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，要注明含量；中药饮片方剂以剂为单位。

7.处方权的获得与签名留样管理

（一）、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，要经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

　　第十二条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

（二）、医疗机构要按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品、精神药品、抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。

执业医师经考核合格后由医疗机构授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权。

（三）、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

　（四）.　　第十七条医师要在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

　　（五）、医疗机构对经批准授予处方权的医师办理签名留样，同时将处方权通知书和签名样模送达药学部门和相关科室。

　　第二十条医疗机构对因各种原因受到停止或取消处方权的医师办理停止手续，业务主管部门应及时将通知书送达药学部门和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取消。

药房在接到通知之日起停止调配该医师处方。

　（六）、医疗机构应制定医师签名留样登记管理制度，建立普通处方、麻醉药品、精神药品处方签名留样册。

签名留样册包括：

医师姓名、职称、科室、处方权限、个人签名、处方权批准时间、备注等内容。

签名留样册保存于业务主管部门和药房，应便于药房人员查对和保存，药剂人员审核医师所开处方的签名与签名留样一致时，方可调配处方并发药。

8.处方的开具

（一）、医师要根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射品的处方要严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（二）、　　第二十七条处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

药房有权拒绝调剂超期限处方。

（三）、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在“诊断”栏注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量要严格按照国家有关规定执行。

（四）、医师要按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

（五）、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师要亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中要留存下列材料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明；

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（3）为患者代办人员身份证明文件。

（六）、门（急）诊癌症疼痛患者门诊病历应由医疗机构的门诊部门妥善保存。

医师复诊时详细记录病历。

　（七）、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

　（八）、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

　　第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师要注明理由。

　（九）、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

　（十）、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方要逐日开具，每张处方为1日常用量。

　9.处方的调剂

（一）、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

（二）、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签字。

　　（三）、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非医师处方不得调剂。

　　（四）、药师要按照操作规程调剂处方药品：

认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

　（五）、药师要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

　　（六）、药师要对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；

　　（3）剂量、用法的正确性；

　　（4）选用剂型与给药途径的合理性；

　　（5）是否有重复给药现象；

　　（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

　　（7）其它用药不适宜情况。

　　（六）、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并要记录，按照有关规定报告。

　　（七）、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（八）、中药饮片调剂人员在调配处方时，要按照《医院中药饮片管理规范》（国中医药发〔2007〕11号）和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。

（1）对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。

（2）罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6克。

处方保存三年备查。

　　（3）调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。

对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。

如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。

处方保存两年备查。

　　（4）医院进行临方炮制，要具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。

　　（5）中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。

二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。

　　（6）医院要定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。

中药饮片调配每剂重量误差要在±5%以内。

　　（7）医院开展中药饮片煎煮服务，要有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施。

中药饮片煎煮液的包装材料和容器要无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。

10.监督管理

一、医院必须加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。

二、医院要建立处方点评制度对医师处方进行综合评价，对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方。

三、乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级政府卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。

四、本办法所称医疗机构，是指六指辖区内批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、、卫生院、门诊部、诊所、卫生室（所）。

五、本实施细则所称签名，指签全名。

黄陂区六指街中心卫生院