癫痫治疗的目标和原则.docx

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癫痫治疗的目标和原则

癫痫治疗的目标和原则

癫痫治疗的目标和原则

首都医科大学宣武医院神经内科 林华

一、癫痫治疗的目标

癫痫治疗的目标，总体目标就是确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量，使他们能够和癫痫以及相关的精神和身体障碍和谐共处，为了达到这个总体目标，我们必须满足以下一些目标。

1.完全控制癫痫发作

现在许多前瞻性的研究已经证实，和完全没有癫痫发作相比，即使长期控制了癫痫发作的病人，其生活质量也存在显著的差异。

也就是说，要完全控制癫痫发作，这样的病人，他的生活质量才能够明显提高。

因此，目前治疗的主要目标应该是完全控制癫痫发作。

2.减少恶性癫痫发作

有些病人他即使使用了最大剂量的药物治疗，但是仍然不能完全控制癫痫发作。

对这类病人，那么治疗的主要目标，是尽可能减少或者是抑制对病人生活质量有恶性影响的癫痫发作。

比如说全面强直阵挛发作。

那么每次发作的时候病人有可能倒地，全身抽搐，意识障碍，对自己的形象影响很大。

因此正确判断恶性癫痫发作，并尽可能减少它，对于改善病人的生活质量具有重要意义。

3.避免药物相互副作用

理想的治疗目标是在没有明显毒副作用的情况下，完全控制癫痫发作。

但是有一些难治性癫痫病人，为了阻止癫痫的复发，常常服用大剂量或者是超大剂量的药物，以致出现明显的药物毒副作用，这种治疗对病人是百害而无一利的。

4.抑制临床下癫痫样活动

抗癫痫药物治疗的目标旨在抑制癫痫的临床发作，一般情况下，脑电图正常化，既不是主要目的，也很难达到。

但是在一些特定的情况下，抑制脑电图癫痫样放电，是合理和必要的。

比如说，具有严重的脑电图异常，同时伴有脑功能障碍的婴儿和儿童病人。

5.降低发病率和死亡率。

近些年，大量的研究表明，癫痫的死亡率有所上升。

部分是由于癫痫发作时导致意外事故，部分是和癫痫不明原因突然死亡有关，尤其是频繁的大发作的病人，因此，有效的药物治疗可明显降低癫痫的发病率和死亡率。

6.避免药物间不良相互作用

抗癫痫药物间，在药代动力学或者是药效学水平方面，均存在相互作用。

在抗癫痫药和避孕药或者是伴随疾病治疗药物期间，均可能存在相互作用。

因此医生应该意识到这些相互作用，并尽量减少药物之间的不良相互作用，以达到安全的治疗。

7.就是避免妨碍病人的生活

在给病人用药的时候呢，应尽量避免给病人的日常生活强加过多的限制。

比如说不能吃类似什么什么的东西，不能爬山，不能打篮球，不能游泳等等，不能给病人过多的限制。

药物治疗，也应该尽量的减少对日常生活的干扰。

比如说一天服三此药可能会对病人的日常生活呢干扰比较大，每次呢都要想服药的事情。

如果服药改为一天一次或者是两次的话呢，那么服药对于日常的生活干扰就比较小，这样的情况下呢，患者的服药的依从性也比较好。

8.就是阻止癫痫源的发生

反复的癫痫发作，有可能会引起神经解剖不可逆的损害。

那么从而可以导致发作难以控制，即产生了癫痫源的病灶。

目前的临床研究表明，大部分的抗癫痫药物，仅能改善临床症状，但是不能改变疾病的自然病程，那么如何阻止癫痫源的发生？

这一情况呢还需要进一步的研究。

二、癫痫治疗的一般原则

第一、何时开始治疗

第二、如何治疗

第三、抗癫痫药物它治疗的一般方针是什么。

对于新诊断的癫痫病人的治疗步骤以及慢性癫痫病人的治疗

第四、特殊人群的抗癫痫药物的使用

1、何时开始治疗

那么目前总体原则就是癫痫一旦确诊之后呢，就应该及时的应用抗癫痫药物来控制发作。

对于首次发作，发作有诱发因素或者是发作非常稀少的患者，那么就应该酌情考虑。

对于新就诊的这个癫痫病人，在开始治疗前，应该慎重的考虑以下几个因素。

第一，癫痫的诊断是否正确。

对于可疑的病例给抗癫痫药物试验治疗是不正确的。

因此，对于这个新就诊的癫痫病人，我们应该详细的询问病史，并给予脑电图、核磁共振等必要的检查。

必须在明确癫痫诊断的情况下，才能给予抗癫痫药物治疗。

如果临床病史可疑，脑电图正常或者是可疑，尚不能确定癫痫的诊断，在这种情况下，是不适合给予抗癫痫药物的治疗的。

第二，需要估计反复发作的机会，以及长期口服抗癫痫药物的毒副作用。

如果癫痫发作非常稀少，此时，如果我们给予了抗癫痫治疗，那么一般用药需要2－3年这样的时间，那么长期口服这样的药物的话，有可能会对肝脏、血液性等等造成损害。

因此，我们在对于新就诊的病人发作非常稀少的情况下，在开始治疗时，应该慎重考虑，他发作、反复发作的机会有多大，抗癫痫药物长期口服对他的副作用的影响，权衡利弊，以决定是否开始治疗。

第三，癫痫发作是否有诱发因素。

有一些新出现的这个癫痫发作而且首次发作来就诊的患者，一定要在病史询问时，要注意询问有无诱发因素。

比如说发热、或者是有没有酒精戒断，或者是有没有其他的外伤等等其他的一些诱发因素。

如果有诱发因素，我们应该尽量的减少诱发因素，就有可能会避免反复的发作。

对于首次癫痫发作的病人呢，应该慎重考虑以下一些因素。

第一、应该确定这次发作是不是癫痫发作，有一些发作性的症状，家长会以为是癫痫来就诊。

因此首先在门诊的时候应该通过详细的询问病史，并给予脑电图的这个检查，以确定这次发作症状是不是癫痫还是非癫痫性发作。

第二、要确定一下是不是是真正的首次发作。

家属时常可能会忽略在此次明显发作前的一些比较轻的发作，比如说单纯部分发作或是复杂部分发作，并没有引起全身的强直阵挛发作的情况下，患者以及家属可能都没有给予足够的重视。

那么我们在询问病史的时候呢，应该仔细询问是否有一些比较轻的先兆发作或者是单纯部分发作，这些均提示这个病人的此次的强直阵挛发作并不是一个真正的首次的癫痫样发作，而是一个首次的比较明显的发作。

第三、应该全面的考虑再次发作的危险以及用药物治疗的利弊。

这个病人是否会复发，复发的这个几率有多大，以及复发的频率有多大，以及患者应用药物治疗的副作用的情况，我们是应该综合考虑以决定对患者是否用药物治疗。

对于首次癫痫发作的处理，以下情况是可以暂时不用抗癫痫药物的治疗。

第一、首次非诱发性发作，但是脑电图正常，目前找不到病因者，在这种情况下我们是可以考虑暂时观察，待病人确实有明显的第二次发作时，再给予药物治疗。

为什么呢？

因为有目前的研究显示，有的人在首次发作之后呢，仅仅这一次发作，以后再也没有复发。

所以说，对于首次发作的病人没有必要立即给予药物治疗。

第二、发作有明确的诱发因素。

比如说突然的酒精戒断、高热、低血糖等等，有这些诱发因素的，我们目前没有必要立即给予抗癫痫治疗。

告诉病人，去除这些诱发因素，有可能就不会再出现癫痫的发作。

第三、在急性疾病的急性期，比如说病毒性脑炎。

在病毒性脑炎的急性期，有可能会有癫痫的发作，那么随着对症治疗，抗病毒治疗的好转，病人的癫痫发作会明显的消失。

因此也不一定马上给予抗癫痫药物的治疗，而应该给予这个对应治疗。

目前临床用药的原则是首选是单药治疗。

特别是对新诊断的癫痫病人，单药治疗效果比较好，那么可使60％的新发的这个癫痫病人完全控制癫痫发作，尤其是特发性癫痫我们首选是单药治疗。

对于剂量的调整，应从小剂量开始，逐步的调整到既能控制发作，又不产生明显的毒副反应，也就是达到这个患者的最小的有效剂量。

每种药物，都应该逐渐的增加剂量，一直用到血药浓度达到较高的水平，如果达到患者最大的耐受程度，在这种情况下，患者仍然无效者，我们才能考虑换用另外一种抗癫痫药物来治疗。

在这里特别要提醒大家的是：

一定要切记不要频繁的换药。

患者这个应用药物之后效果不明显或者是发作没有明显减少，那么也可能你的用量是不是达到了最大的能够忍受的最大剂量，这是一个。

再一个就是患者如果剂量还没有达到有效的比较大的剂量，如果这个病人还有发作，在这种情况下，就换用其他药物的话，在换药的过程中呢，患者有可能会发作加重。

因此，对一种药物的使用，我们一定在用到患者能够最大的耐受程度，血药浓度已经达到了较高的水平，确认确实这个患者对这种药物呢反应非常不好，无效时，我们才考虑换另外一种药物，不要盲目的频繁的换药。

       目前临床用药的原则是首选是单药治疗。

那么对于首次单药治疗失败，我们该怎么办呢？

如何去分析治疗失败的原因呢？

如果对于明确诊断的癫痫患者在首次单药最大剂量仍不能控制发作者时，怎么办？

（3）处理首次单药治疗

对于首次单药治疗失败的情况下，首先从以下四个方面仔细分析治疗失败的原因：

如果在排除了以上情况，确认了这个病人癫痫诊断是明确的，选择的药物是正确的，而且没有可以去除的诱发因素之后，确认这次单药治疗已经达到了最大的剂量，但是仍然不能控制发作者，在这类情况下，我们可以考虑应用第二种抗癫痫药进行单药治疗。

那么确实仍然都没有效，两种抗癫痫药物都没有效，我们再考虑联合用药。

对于联合用药仍然没有效果的呢，我们可以考虑这个病人可以手术。

那么联合用药的时候，对于合理选药应该考虑哪些因素？

第一、尽量将不同作用机制的药物进行配伍使用。

我们在联合用药的时候，每一种抗癫痫药物它的作用机制都是不完全相同的，有的，可能是钠离子通道的阻滞剂，有的可能是γ-氨基丁酸，抑制性氨基丁酸的这个增强剂，或者是兴奋性氨基酸的这个抑制剂，它的作用机制不完全相同。

那么在联合用药的时候，我们尽量配合使用作用机制不同的药物进行合理的联合运用。

第二、联合应用的药物，尽量选用药物之间相互作用是比较少的。

第三、联合应用的药物的种类，越少越好，两种或者是三种，最好不要超过四种。

第四、不良反应要少，我们应用的联合的药物，尽量的不良反应要少一些，如果每一种药物都有很多的不良反应的话，病人应用的越多，那么他的不良反应就越多。

第五、在合理配伍用药时还应当以临床效果最好、患者的经济负担最轻为最终的目标，虽然可能有效，但是如果超过了患者的经济承受能力的话，可能他的依从性就会差，可能用不下去，因为要用2、3年，患者承受不了，那么最终还是不能坚持下去，所以我们还要既让患者的经济上又能承受，临床效果最好，这是最好的治疗，合理的治疗。

从表四和表五中分别对特发性全面性癫痫和症状性的局灶性癫痫的联合治疗用药情况信息表。

       表四：

对于特发性全面性癫痫的联合治疗情况

目前应用的药

较为合理的添加用药

丙戊酸

拉莫三嗪、托吡酯

托吡酯

拉莫三嗪、丙戊酸

拉莫三嗪

丙戊酸、托吡酯

左乙拉西坦

丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯

     表五：

对于症状性的局灶性癫痫的联合使用情况

目前应用的药

较为合理的添加用药

卡马西平

拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺

丙戊酸

卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪

托吡酯

拉莫三嗪、丙戊酸、卡马西平、奥卡西平

拉莫三嗪

丙戊酸、卡马西平、托吡酯、奥卡西平

奥卡西平

丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺

（4）癫痫发作缓解以后，抗癫痫药物的撤停情况

       对于癫痫发作缓解之后，抗癫痫药物的撤停，应该是慎重权衡，那么权衡什么呢？

抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之间的利弊，那么应该如何权衡呢？

对于癫痫发作缓解之后，抗癫痫药物的撤停，应该是慎重权衡，那么权衡什么呢？

一是停药引起癫痫复发的危险性，二是，继续使用抗癫痫药物所导致副作用加大。

所以我们在停药之前，要复查脑电图，如果还仍然有频繁的癫痫放电，这时候，癫痫复发的危险性就比较大，如果盲目的撤停的话，有可能还会出现癫痫复发，还要导致患者再次服用抗癫痫药。

那么还要考虑一下如果这时候病人已经吃了2、3年的药物，肝功或者是肾功或者是血象已经出现了明显的副作用，如果继续使用的话，会对患者的身体造成不良反应，那么这种情况下，继续使用那么可能弊会更多一点。

所以说，我们在撤停的时候，主要要考虑的是两个方面：

一个方面是癫痫复发的可能性，另一个方面就是继续用药所导致的副作用的情况，看谁的利更多，谁的弊更多，决定是否从现在撤停。

一般来讲，儿童2年左右，临