监理单位用表B.docx
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监理单位用表B
宁波轨道交通工程资料用表
监理单位用表汇总（B）
（试行）
宁波市轨道交通工程集团有限公司
二00九年三月
B：
监理用表
编号：
B
序号
表格名称
编号
1
监理工程师通知（通用）
B-001
2
工程暂停指令
B-002
3
复工指令
B-003
4
监理工程师工作联系单
B–004
5
会议纪要
B–005
6
监理日记
B–006
7
监理规划监理规划/实施细则报审表
B–007
8
旁站监理记录表
B-008
9
监理抽检记录
B-009
10
监理单位申报表表（通用）
B-010
11
专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表
B-011
12
施工现场安全管理检查记录表
B-012
13
施工机具验收记录表
B-013
14
临时用电验收记录表
B–014
15
井架与龙门架搭设验收记录表
B–015
16
施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总表
B–016
17
安全检查记录表
B–017
18
安全监理巡视/旁站检查记录表
B-018
19
模板拆除（安全）令
B-019
20
安全监理月报
B-020
21
安全监理日记
B-021
22
安全监理现场会议备忘录
B-022
23
安全监理专题报告
B-023
24
监理规划
25
监理实施细则
26
监理月报
27
本月工程情况概要
28
本月工程质量控制情况评析
29
本月工程进度控制情况评析
30
本月费用控制情况评析
31
本月安全文明情况评析
32
本月工程其它事项
33
监理工作总结
34
工程质量评估报告
35
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
监理工程师通知（通用）B-001
致（承包单位）：
事由：
通知内容：
项目监理（章）
总监理工程师：
日期：
签收：
注：
本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包单位的任何意见、同意、批准指示和决定。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程暂停指令B–002
致（承包单位）：
由于
的原因，根据合同条款，现通知你截止
于年月日时起对
工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不许复工，并按下述要求做好各项工作：
监理单位（章）
总监理工程师：
日期：
签收：
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
复工指令B–003
致（承包单位）：
鉴于第号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请
你于年月日时起对
工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：
1□于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。
2□合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。
附：
第号复工申请。
备注：
监理单位（章）
总监理工程师：
日期：
签收：
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
监理工程师工作联系单B-004
事由
签收人姓名及时间
致 ：
监理单位（章）
签字：
日期：
意见：
（签字）：
日期：
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
会议纪要B-005
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们,请查收。
附会议纪要正文共页。
监理单位（章）:
总监理工程师：
日期：
会议地点
会议时间
组织单位
主持人
会议议题
各
与
会
单
位
及
负
责
人
与会单位
负责人
注：
1、B-005-01为工地例会、B-005-02为专题会议、B-005-03为项目监理部内部会议。
2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
监 理 日 记（）B-006
日期：
年 月 日 天气：
星期：
气温：
监理
工作
情
况
监理主要工作、活动（会议、指令、通知）情况：
施工情况
施工存在问题（安全、质量、进度）及解决情况：
其它事项
建设单位重要文件、人员来往、口头指令：
测量、监测及试验情况：
承包单位人员、原材料、半成品、设备进场情况：
本日现场监理人员
记录人:
总/副总监理工程师:
附页：
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
中铁十三局集团有限公司合同号：
JS1-JL-09003
监理单位：
上海地铁咨询监理科技有限公司编号：
监理规划/实施细则报审表B-007
致（建设单位）：
宁波市轨道交通建设工程指挥部
兹报验：
□1标段监理规划
□2单位（子单位）工程监理实施细则
□3分部（子分部）/分项工程监理实施细则
□4特殊工程专项监理实施细则
□5其它
本次申报内容系第次申报，申报内容项目总监理工程师/公司技术负责人已批准。
说明：
监理实施细则中应明确分项工艺流程、材料控制、质量停检点及质量验收办法等内容。
监理单位（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核意见：
签字：
日期：
注：
1、监理规划与标段、（子）单位工程开工报告同步申报，监理实施细则与分项开工报告同步申报。
2、本表与审核单同时使用。
3、本表由监理单位呈报两份，批准后建设单位、监理单位各留一份。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
旁站监理记录表B-008
日期及气候：
工程名称：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
监理单位：
_______________________
旁站监理人员（签字）：
____________
年 月 日
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
监理抽检记录
B-009
工程名称
抽检部位
检查项目：
检查部位：
检查数量：
被委托单位：
检查结果：
处理意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
注：
本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
如不合格应填写《不合格项处置记录》。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
中铁十三局集团有限公司合同号：
JL1-JS-09003
监理单位：
上海地铁咨询监理科技有限公司编号：
J103/B010/003/1002
监理单位申报表（通用）B-010
致（建设单位）宁波市轨道交通工程建设指挥部：
根据合同要求，我现场监理组目前已配备相关的能满足施工需要的办公用品及设备，具体清单及部分发票复印件详见附件。
监理单位（章）：
签字：
日期：
设计单位意见：
设计单位（章）
签字：
日期：
建设单位意见：
签字：
日期：
注：
由监理单位呈报四份，同意后建设单位留二份，设计单位一份（如有必要），退监理单位一份。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
专项施工方案、施工机械、
安全设施、安全交底核查汇总表B—011
序号
安全监理
方案审批手续（完整√不完整×）
施工机械验收手续（有√无×）
安全设施验收手续（有√无×）
安全交底
（已√无×）
备注
（检查日期）
1
总包对分包单位进场安全总交底
2
临时施工用电
3
临时施工用房
4
深基坑工程
5
地下通道工程
6
盾构进出洞工程
7
模板支撑工程
8
起重吊装工程
9
脚手架工程
10
门式起重机
11
盾构掘进机
12
施工升降机
13
井架、龙门架
14
各类桩机及架体
15
架桥辅轨工程
16
安装装饰工程
17
拆除爆破工程
18
水上水下作业
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
年月日日期：
年月日
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
中铁十三局集团有限公司合同号：
JS1-JL-09003
监理单位：
上海地铁咨询监理科技有限公司编号：
J103/B-012//
施工现场安全管理检查记录表B—012
工程名称
宁波轨道交通1号线一期工程TJ-Ⅲ标
施工许可证
总承包单位
中铁十三局集团有限公司
分包单位1
项目经理
证号
分包单位2
安全负责人
证号
分包单位3
序号
检查项目
检查内容
结果
1
总包单位资质
是否超范围经营
2
分包单位资质
是否超专业范围经营
3
总、分包单位安全生产许可证
有无，是否过期、转址和冒用
4
总、分包单位安全生产保证体系认证
是否认证
5
现场安全生产管理机构
是否建立，覆盖全部施工项目
6
总包三类人员及现场专职安生产管理人员
资质、数量
7
安全生产责任制度
是否建立，基本制度是否齐全
8
建设与总承包施工方、总包与分包方施工安全生产协议书
是否签订
9
特种作业人员岗位资格证
有无作业证、是否过期
10
施工人员安全教育培训及现场交底
是否进行，有无记录
11
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施
是否编制、按规定程序审批
12
进场施工机械设备检查
是否有专人核查、动态检查
13
危险作业人员意外伤害保险（综合保险）
是否参加保险
检查结论：
（可另附页）
项目总监理工程师：
年月日
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
施工机具验收记录表B—013
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
混凝土搅拌机与砂浆搅拌机
机体安装平稳、坚实、接地或接零保护符合要求；
操作棚符合防护要求，挂安全操作规程牌，有排水措施；
传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝最少
必须保持3圈；
料斗保险链、钩和操作杆保险装置齐全有效；
防护罩、盖齐全有效；
砂浆机出料手柄应用圆盘式，不得使用倒顺开关，并设有二级漏电保护。
验收人：
日期：
监理：
日期：
2
木工平
（轧）刨
外露传动部位必须有防护罩。
室外使用，要有防雨操作棚；
平刨刀刃处装有护手防护装置，轧刨设有回弹安全装置；
二级漏电保护器灵敏有效，接地接零保护符合要求；
有防护罩，木工房符合要求。
验收人：
日期：
监理：
日期：
3
电锯
防护档板安全装置及月牙罩要符合要求；
传动部位防护装置、松动刀齐全牢固；
操作必须采用单向按钮开关；
漏电保护器灵敏有效，接地接零保护良好。
验收人：
日期：
监理：
日期：
4
手持电动
工具
防护罩壳齐全有效，橡皮电线不得破损；
二级漏电保护器应安装正确且灵敏有效，接地或接零保护良好；
磨石子机电线应架空；操作者应空绝缘鞋，戴绝缘手套；
蛙式打夯机手把上应包绝缘材料，操作者应载绝缘手套；
磨石子机、蛙式打夯机的未及漏电保护器应采用漏电动作电流15mA/0.1S的参数要求。
验收人：
日期：
监理：
日期：
5
电焊机
接零保护、漏电保护装置齐全；二次空载降压保护或触电保护装置完善有效；
有可靠的防雨措施吧；进出线防护罩齐全，设置合理；
焊把及电线绝缘良好，装接正确；一次侧电源进线长度不超过5m，二次长度不超过30m。
验收人：
日期：
监理：
日期：
B—013续表
序号
验收项目
验收内容
验收结果
6
钢筋机械
传动部位防护罩可靠，随机开关应使用按钮式；接零或接地符合要求，室外作业设置防雨棚，二级漏电保护符合要求。
验收人：
日期：
监理：
日期：
7
潜水泵
电源线绝缘良好，外壳接零保护有效；电机负荷线应采用YHS防水橡套电缆，长度应不小于1.5m，不得承受外力，漏电保护器必须经二级保护，未级采用漏电动作15Ma/0.1S的参数。
验收人：
日期：
监理：
日期：
8
气瓶
气瓶有明显标志，有防爆、防震、防晒措施
验收人：
日期：
监理：
日期：
9
桩工机械
桩工机械准用证齐全、有效；
打桩机超高限位装置符合要求，作业区周围5m以内无高压线；
起吊钢丝绳润滑良好，无断丝超标现象；
桩基行走轨道铺设应符合原厂说明书规定，三支点履带式桩机就位符合使用要求；
机械润滑、各螺栓紧固符合要求；
电动机械电源接线及控制系统接触可靠、连接电缆无破扣，并实行二级企漏电保护。
验收人：
日期：
监理：
日期：
10
挖土机
工作装置、伸缩平稳、无抖动；
行走机构、传动平稳、无异常声响；
安全防护装置齐全符合要求；
液压传动臂杆、油路、油缸操作阀等应密封可靠、无渗漏。
验收人：
日期：
监理：
日期：
注：
验收栏目内有数据的，应填写实测数据，无数据用简单文字说明。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
临时用电验收记录表B—014
单位名称
工程名称
检查人及验收人员
序
号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
2
工地临近高压线防护
应编制防护架方案，审批手续齐全、防护严密。
3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐、匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；
应采用绝缘子固定、并架空敷设；
线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。
4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用腆钨灯取暖。
5
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按规定有足够的高度。
6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理、有地排、零牌，电线进出下进下出。
7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机一闭一保险，箱内无杂物，不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备于开关箱不超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属代替熔丝，熔丝安装要合理。
8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢。
9
变配电装置
露天变压器设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全安全用具、警告标志齐全；
配电间门要朝外开，高处正中装20cm×30cm玻璃。
验收意见：
参加验收人员：
日期：
监理：
日期：
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
井架与龙门架搭设验收记录表（硬件验收）B-015
单位名称
工程名称
搭设高度
名称
序号
验收内容
要求
结果
备注
架
体
结
构
1
架体
架体的连接件齐全、可靠、无弯曲、变形、锈蚀、出料口处有加固措施、架体全高三面包小网眼
2
架身垂直度
新架按1.5/1000×高度（架体），多次使用按3/1000×高度（架体），并不超过200m
3
吊篮导轨
导轨无明显变形、接头处无错位、吊篮上下运行平稳、无碰擦
吊
篮
4
安全门
内外安全门灵活可靠
5
两侧挡板
高度不低于1m
6
底板
牢固、无破扣和锈蚀、吊盘颜色与架体有明显区别
7
篮顶动滑轮
有、且灵活
附着装置于缆风绳
8
附着装置
按方案设计规定或使用说明书要求设置，首道附着不超过7m，严禁与脚手架等临时设置连接
9
缆风绳
高度20m以下设一组，高于20m增设一组，角度
45°-60°，地锚连接牢固，绳夹符合要求
卷
扬
机
10
生产许可证
具备
11
钢丝绳（d）
如有断丝、磨损应在许可范围内，无拖地、过路保护、绳端固定可靠，按GB5792要求
12
卷筒
排绳整齐，钢丝绳不少于3圈与第一导向轮距离不少于20倍
13
滑轮
滑轮直径应与钢丝绳直径相区配D/d=25-30
低架≥25
低架≥30
14
机架固定
前后锚固桩受力后无移位
15
推带式控制按钮
控制回路电压不大于36V，引线长度不超过5m，采用点动式并配有紧急开关
16
操作室
应能上锁、能防雨、防坠物、视线良好的操作室
摇臂栏杆
17
夹角、工作
范围
符合说明要求、顶部不得高出架体、应安装保险钢丝绳、吊钩应放置超高限位，超重量<0.6t
B-015续表
名称
序号
验收内容
要求
结果
备注
安
全
装
置
18
吊篮、防坠装置
灵敏、可靠、坠落距离≤1m
测定二次
19
吊篮上下限位
灵敏、可靠、上限位与天梁最小距离≤3m
高架应设下限位
20
停层安全保护
装置
装置齐全、完好、安全可靠
21
楼层安全门
原则上楼层通道口的安全门参照施工升降机要求设置（高层≤1.8m）、卸料平台铺设牢固
22
超载限制器
灵敏、可靠
23
上料口安全门及三面维护
上料口安全门高度≥1.8m，三面维护采用定型
金属网片
高架应设置
24
卷筒防脱绳保护
齐全、有效、可靠
25
滑轮防跳绳保护
齐全、有效、可靠
26
信号装置
音响装置、吊篮升降时发出警告使用，司机控制
电
气
27
漏电保护装置
总电源应设有短路及漏电保护装置
28
接电装置
接地极应外露、电气连接牢固、接地电阻≤10Ω
29
绝缘电阻
绝缘电阻应注≥1.5Ω
30
通讯或联络
装置
当司机不能看清操作者和信号指挥人员，必须装设通讯装置，即闭路的双向电气通讯系统或监控闭路电视
标
志
31
楼层标志
齐全、张挂在醒目处
32
限载标志
进料口上设置醒目、摇臂起重限载也应设置
验收结论：
搭设人员
搭设人员的证号
验收人员
合格牌编号
分包单位技术负责人
监理
总包单位技术负责人
日期
注：
验收结果栏，注意量化的控制要求
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
施工组织设计
（专项施工方案）审批情况汇总表B-016
序号
施组（专项施工方案）名称
批准人
职务
符合
落实情况
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
中铁十三局集团有限公司合同号：
JS1-JL-09003
监理单位：
上海地铁咨询监理科技有限公司编号：
J103/B-017//
安全检查记录表B-017
单位名称
宁波轨道交通1号线一期工程TJ-Ⅲ标
工程名称
检查时间
年月日
检查单位
检查类型
检查项目
或部位
检查人员
检查记录及结论：
记录人：
整改措施：
制定人：
负责人：
复查意见：
负责人：
宁波市轨道交通工程建设项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全监理巡视/旁站检查记录表B-018
单位名称
工程名称
巡视/旁站的工程部位或工序：
总承包单位分包单位
到达时间日时分
升级会员 