监理单位用表B.docx

1、监理单位用表B宁波轨道交通工程资料用表监理单位用表汇总（B）（试行）宁波市轨道交通工程集团有限公司二00九年三月B：监理用表编号：B序 号表 格 名 称编 号1监理工程师通知（通用） B-0012工程暂停指令B-0023复工指令 B-0034监理工程师工作联系单B0045会议纪要B0056监理日记B0067监理规划监理规划/实施细则报审表B0078旁站监理记录表B-0089监理抽检记录B-00910监理单位申报表表（通用）B-01011专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表B-01112施工现场安全管理检查记录表B-01213施工机具验收记录表B-01314临时用电验收记录表B0

2、1415井架与龙门架搭设验收记录表B01516施工组织设计(专项施工方案)审批情况汇总表B01617安全检查记录表B01718安全监理巡视/旁站检查记录表B-01819模板拆除（安全）令B-01920安全监理月报B-02021安全监理日记B-02122安全监理现场会议备忘录B-02223安全监理专题报告B-02324监理规划25监理实施细则26监理月报27本月工程情况概要28本月工程质量控制情况评析29本月工程进度控制情况评析30本月费用控制情况评析31本月安全文明情况评析32本月工程其它事项33监理工作总结34工程质量评估报告35宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位：

3、合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师通知（通用） B-001致（承包单位） ： 事由： 通知内容：项目监理（章） 总监理工程师： 日期： 签收：注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包单位的任何意见、同意、批准指示和决定。宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 暂 停 指 令 B002致（承包单位） ： 由于 的原因，根据合同条款，现通知你截止于 年 月 日 时起对 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不许复工，并按下述要求做好各项工作：监理单位（章） 总监理工程师： 日期： 签收： 宁 波 市

4、 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复 工 指 令 B003致（承包单位） ： 鉴于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请 你于 年 月 日 时起对 工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：1 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。2 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：第 号复工申请。 备 注：监理单位（章） 总监理工程师： 日期： 签收：宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师工作联系单 B-004事由签收人姓名及时间致 ： 监理单位

5、（章） 签 字： 日期： 意 见： （签 字）：日期： 宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 会议纪要 B-005 各与会单位: 现将 会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共 页。 监理单位(章): 总监理工程师： 日期： 会议地点会议时间组织单位主 持 人会议议题各与会单位及负责人与会单位负责人注：1、B-005-01为工地例会、B-005-02为专题会议、B-005-03为项目监理部内部会议。 2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理

6、日记（ ） B-006日期：年月日天气： 星期： 气温： 监理工作情况监理主要工作、活动（会议、指令、通知）情况：施工情况施工存在问题（安全、质量、进度）及解决情况：其它事项建设单位重要文件、人员来往、口头指令：测量、监测及试验情况：承包单位人员、原材料、半成品、设备进场情况：本日现场监理人员记录人:总/副总监理工程师:附页：宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位：中铁十三局集团有限公司 合同号： JS1-JL-09003 监理单位：上海地铁咨询监理科技有限公司 编 号： 监理规划/实施细则报审表 B-007致（建设单位）：宁波市轨道交通建设工程指挥部 兹报验： 1 标段监

7、理规划 2 单位（子单位）工程监理实施细则 3 分部（子分部）/分项工程监理实施细则 4 特殊工程专项监理实施细则 5 其 它本次申报内容系第 次申报，申报内容项目总监理工程师/公司技术负责人已批准。说明：监理实施细则中应明确分项工艺流程、材料控制、质量停检点及质量验收办法等内容。 监理单位（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核意见：签 字： 日期： 注：1、监理规划与标段、（子）单位工程开工报告同步申报，监理实施细则与分项开工报告同步申报。 2、本表与审核单同时使用。3、本表由监理单位呈报两份，批准后建设单位、监理单位各留一份。宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单

8、位： 合同号： 监理单位： 编 号： 旁站监理记录表 B-008日期及气候：工程名称：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况： 监理情况：发现问题： 处理意见： 备注： 监理单位：_ _ 旁站监理人员（签字）：_ 年 月 日 宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理抽检记录B-009工程名称抽检部位检查项目：检查部位：检查数量：被委托单位：检查结果： 处理意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。如不合格应填写不合格项处置记录。宁 波

9、 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位：中铁十三局集团有限公司 合同号：JL1-JS-09003监理单位：上海地铁咨询监理科技有限公司 编 号：J103/B010/003/1002 监理单位申报表（通用） B-010致（建设单位）宁波市轨道交通工程建设指挥部 ： 根据合同要求，我现场监理组目前已配备相关的能满足施工需要的办公用品及设备，具体清单及部分发票复印件详见附件。 监理单位（章）： 签 字： 日期： 设计单位意见：设计单位（章） 签 字： 日 期： 建设单位意见：签 字： 日 期： 注：由监理单位呈报四份，同意后建设单位留二份，设计单位一份（如有必要），退监理单位一份。宁

10、波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 专项施工方案、施工机械、 安全设施、安全交底核查汇总表 B011 序号安全监理方案审批手续（完整不完整）施工机械验收手续（有无）安全设施验收手续（有无）安全交底（已无）备 注（检查日期）1总包对分包单位进场安全总交底2临时施工用电3临时施工用房4深基坑工程5地下通道工程6盾构进出洞工程7模板支撑工程8起重吊装工程9脚手架工程10门式起重机11盾构掘进机12施工升降机13井架、龙门架14各类桩机及架体15架桥辅轨工程16安装装饰工程17拆除爆破工程18水上水下作业总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 年

11、 月 日 日 期： 年 月 日宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 中铁十三局集团有限公司 合同号： JS1-JL-09003 监理单位： 上海地铁咨询监理科技有限公司 编 号：J103/B-012/ / 施工现场安全管理检查记录表 B012工程名称宁波轨道交通1号线一期工程TJ-标施工许可证总承包单位中铁十三局集团有限公司 分包单位1项目经理证号分包单位2安全负责人证号分包单位3序号检查项目检查内容结果1总包单位资质是否超范围经营2分包单位资质是否超专业范围经营3总、分包单位安全生产许可证有无，是否过期、转址和冒用4总、分包单位安全生产保证体系认证是否认证5现场安全生

12、产管理机构是否建立，覆盖全部施工项目6总包三类人员及现场专职安生产管理人员资质、数量7安全生产责任制度是否建立，基本制度是否齐全8建设与总承包施工方、总包与分包方施工安全生产协议书是否签订9特种作业人员岗位资格证有无作业证、是否过期10施工人员安全教育培训及现场交底是否进行，有无记录11危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施是否编制、按规定程序审批12进场施工机械设备检查是否有专人核查、动态检查13危险作业人员意外伤害保险（综合保险）是否参加保险检查结论：（可另附页）项目总监理工程师： 年 月 日宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位：

13、 编 号： 施工机具验收记录表 B013单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果1混凝土搅拌机与砂浆搅拌机机体安装平稳、坚实、接地或接零保护符合要求；操作棚符合防护要求，挂安全操作规程牌，有排水措施；传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝最少必须保持3圈；料斗保险链、钩和操作杆保险装置齐全有效；防护罩、盖齐全有效；砂浆机出料手柄应用圆盘式，不得使用倒顺开关，并设有二级漏电保护。验收人：日期：监理：日期：2木工平（轧）刨外露传动部位必须有防护罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃处装有护手防护装置，轧刨设有回弹安全装置；二级漏电保护器灵敏有效，接地接零保护符合要求；有防护罩，木工房

14、符合要求。验收人：日期：监理：日期：3电锯防护档板安全装置及月牙罩要符合要求；传动部位防护装置、松动刀齐全牢固；操作必须采用单向按钮开关；漏电保护器灵敏有效，接地接零保护良好。验收人：日期：监理：日期：4手持电动工具防护罩壳齐全有效，橡皮电线不得破损；二级漏电保护器应安装正确且灵敏有效，接地或接零保护良好；磨石子机电线应架空；操作者应空绝缘鞋，戴绝缘手套；蛙式打夯机手把上应包绝缘材料，操作者应载绝缘手套；磨石子机、蛙式打夯机的未及漏电保护器应采用漏电动作电流15mA/0.1S的参数要求。验收人：日期：监理：日期：5电焊机接零保护、漏电保护装置齐全；二次空载降压保护或触电保护装置完善有效；有可靠

15、的防雨措施吧；进出线防护罩齐全，设置合理；焊把及电线绝缘良好，装接正确；一次侧电源进线长度不超过5m，二次长度不超过30m。验收人：日期：监理：日期：B013续表序号验收项目验收内容验收结果6钢筋机械传动部位防护罩可靠，随机开关应使用按钮式；接零或接地符合要求，室外作业设置防雨棚，二级漏电保护符合要求。验收人：日期：监理：日期：7潜水泵电源线绝缘良好，外壳接零保护有效；电机负荷线应采用YHS防水橡套电缆，长度应不小于1.5m，不得承受外力，漏电保护器必须经二级保护，未级采用漏电动作15Ma/0.1S的参数。验收人：日期：监理：日期：8气瓶气瓶有明显标志，有防爆、防震、防晒措施验收人：日期：监理

16、：日期：9桩工机械桩工机械准用证齐全、有效；打桩机超高限位装置符合要求，作业区周围5m以内无高压线；起吊钢丝绳润滑良好，无断丝超标现象；桩基行走轨道铺设应符合原厂说明书规定，三支点履带式桩机就位符合使用要求；机械润滑、各螺栓紧固符合要求；电动机械电源接线及控制系统接触可靠、连接电缆无破扣，并实行二级企漏电保护。验收人：日期：监理：日期：10挖土机工作装置、伸缩平稳、无抖动；行走机构、传动平稳、无异常声响；安全防护装置齐全符合要求；液压传动臂杆、油路、油缸操作阀等应密封可靠、无渗漏。验收人：日期：监理：日期：注：验收栏目内有数据的，应填写实测数据，无数据用简单文字说明。宁 波 市 轨 道 交 通

17、 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 临时用电验收记录表 B014单位名称工程名称检查人及验收人员序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护应编制防护架方案，审批手续齐全、防护严密。3支线架设配电箱引入引出线要采用套管和横担；进出电线要排列整齐、匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；应采用绝缘子固定、并架空敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用

18、36V安全电压、特别危险场采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用腆钨灯取暖。5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按规定有足够的高度。6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理、有地排、零牌，电线进出 下进下出。7开关箱熔丝开关箱要符合一机一闭一保险，箱内无杂物，不积灰；配电箱

19、与开关箱之间距离30m左右，用电设备于开关箱不超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属代替熔丝，熔丝安装要合理。8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体不宜用螺纹钢。9变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，高处正中装20cm30cm玻璃。验收意见： 参加验收人员： 日期： 监 理： 日期：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号：

20、监理单位： 编 号： 井架与龙门架搭设验收记录表（硬件验收） B-015 单位名称工程名称搭设高度名称序号验收内容要求结果备注架体结构1架体架体的连接件齐全、可靠、无弯曲、变形、锈蚀、出料口处有加固措施、架体全高三面包小网眼2架身垂直度新架按1.5/1000高度（架体），多次使用按3/1000高度（架体），并不超过200m3吊篮导轨导轨无明显变形、接头处无错位、吊篮上下运行平稳、无碰擦吊篮4安全门内外安全门灵活可靠5两侧挡板高度不低于1m6底板牢固、无破扣和锈蚀、吊盘颜色与架体有明显区别7篮顶动滑轮有、且灵活附着装置于缆风绳8附着装置按方案设计规定或使用说明书要求设置，首道附着不超过7m，严禁

21、与脚手架等临时设置连接9缆风绳高度20m以下设一组，高于20m增设一组，角度45-60，地锚连接牢固，绳夹符合要求卷扬机10生产许可证具备11钢丝绳（d）如有断丝、磨损应在许可范围内，无拖地、过路保护、绳端固定可靠，按GB5792要求12卷筒排绳整齐，钢丝绳不少于3圈与第一导向轮距离不少于20倍13滑轮滑轮直径应与钢丝绳直径相区配D/d=25-30低架25低架3014机架固定前后锚固桩受力后无移位15推带式控制按钮控制回路电压不大于36V，引线长度不超过5m，采用点动式并配有紧急开关16操作室应能上锁、能防雨、防坠物、视线良好的操作室摇臂栏杆17夹角、工作范围符合说明要求、顶部不得高出架体、应

22、安装保险钢丝绳、吊钩应放置超高限位，超重量0.6t B-015续表名称序号验收内容要求结果备注安全装置18吊篮、防坠装置灵敏、可靠、坠落距离1m测定二次19吊篮上下限位灵敏、可靠、上限位与天梁最小距离3m高架应设下限位20停层安全保护装置装置齐全、完好、安全可靠21楼层安全门原则上楼层通道口的安全门参照施工升降机要求设置（高层1.8m）、卸料平台铺设牢固22超载限制器灵敏、可靠23上料口安全门及三面维护上料口安全门高度1.8m，三面维护采用定型金属网片高架应设置24卷筒防脱绳保护齐全、有效、可靠25滑轮防跳绳保护齐全、有效、可靠26信号装置音响装置、吊篮升降时发出警告使用，司机控制电气27漏电

23、保护装置总电源应设有短路及漏电保护装置28接电装置接地极应外露、电气连接牢固、接地电阻1029绝缘电阻绝缘电阻应注1.530通讯或联络装置当司机不能看清操作者和信号指挥人员，必须装设通讯装置，即闭路的双向电气通讯系统或监控闭路电视标志31楼层标志齐全、张挂在醒目处32限载标志进料口上设置醒目、摇臂起重限载也应设置验收结论：搭设人员搭设人员的证号验收人员合格牌编号分包单位技术负责人监 理总包单位技术负责人日 期注：验收结果栏，注意量化的控制要求 宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工组织设计 （专项施工方案）审批情况汇总表 B-016序

24、号施组（专项施工方案）名称批准人职务符合落实情况宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目 承包单位：中铁十三局 集团有限公司 合同号： JS1-JL-09003 监理单位：上海地铁咨询监理科技有限公司 编 号： J103/B-017/ / 安全检查记录表 B-017单位名称宁波轨道交通1号线一期工程TJ-标工程名称检查时间 年 月 日检查单位检查类型检查项目或部位检查人员检查记录及结论： 记录人： 整改措施： 制定人： 负责人：复查意见： 负责人：宁 波 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全监理巡视/旁站检查记录表 B-018单位名称工程名称巡视/旁站的工程部位或工序：总承包单位 分包单位 到达时间 日 时 分