第30章 甲状腺肿瘤正式.docx

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第30章甲状腺肿瘤正式

第三十章甲状腺肿瘤

第一节概况

甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为常见，好发于女性，但男性患者亦不少见。

其中良性肿瘤较恶性肿瘤多见。

1999年上海市市区甲状腺恶性肿瘤的发病率统计显示男性为1.6/10万（居23位），女性为6.5/10万（居11位），与1991年的资料男性1.3/10万（居25位），女性2.9/10万（居12位）相比略有增加。

关于甲状腺肿瘤的病因目前尚无定论。

但对于导致甲状腺恶性肿瘤的发病机制已有一定的研究：

①放射线接触：

是目前唯一肯定与分化性甲状腺癌的发生密切相关的重要因素，包括医源性的外放射接触、放射线泄露污染、医源性内放射或核爆炸后碘的多种同位素的摄入。

②碘的摄入：

饮食中碘的含量过低或过高都可能导致甲状腺癌的发生，如在碘缺乏区，多发生滤泡状癌；而在高碘摄入地区，如我国沿海地区，冰岛，挪威，夏威夷等则乳头状癌高发。

③遗传因素：

主要表现在部分家族性甲状腺髓样癌的发生，可能与RET基因的突变相关。

④其他因素：

如性激素等。

第二节甲状腺良性肿瘤

一、病理组织学分型

最为常见的是滤泡状腺瘤，占甲状腺良性肿瘤的绝大多数，因其组织结构的不同又可进一步分为：

①正常滤泡（单纯）型，②巨滤泡（胶样）型，③小滤泡（胎儿）型，④小梁或实质性（胚胎）型，⑤嗜酸细胞型，⑥罕见型，⑦不典型，⑧毒性腺瘤。

其他良性腺瘤临床均较罕见：

乳头状腺瘤，唾腺型腺瘤，腺脂肪瘤，玻璃样变的小梁状腺瘤等。

良性非上皮性肿瘤非常罕见：

神经纤维瘤，神经鞘瘤，畸胎瘤等。

二、诊断与鉴别诊断

（一）、甲状腺腺瘤的诊断：

1、症状与体征

甲状腺腺瘤多数无自觉症状，常为体检发现或无意中扪及的颈前区无痛肿块；部分病人可表现为在上呼吸道感染或其他诱因后，发现颈前区突然增大的肿块，初起可有局部疼痛，但会自行缩小，此常为腺瘤出血囊性变的典型表现；胸骨后的甲状腺腺瘤或较大的腺瘤可压迫气管引起呼吸困难；少数发生在甲状腺腺体深面接近悬韧带（Berry’s韧带）处的腺瘤短期内迅速增大或发生囊性变，可牵拉喉返神经引起声音嘶哑；毒性腺瘤可表现甲状腺机能亢进症状。

临床体检要求准确熟练，检查时应让患者采用坐位，检查者站于患者身后，充分暴露整个颈部，视诊观察有无浅表静脉扩张及陈旧手术疤痕。

体检时注意气管有无偏移，两侧甲状腺肿块的数量、大小、质地、范围、活动度，并可让病人作吞咽动作了解肿块与临近组织有无粘连。

原则上每一个甲状腺肿瘤病例均需常规行间接喉镜检查，因为良性病变绝大多数不会引起声音嘶哑，但少数也可引起喉返神经麻痹，而且可作为手术前后评估声带活动度的依据。

甲状腺腺瘤多为质地中等，表面光滑，边界清楚，有包膜感，活动度良好的实质性肿块；如伴有出血囊性变，则可有波动感，但临床常见的腺瘤囊变病例多较大且囊液紧张，触诊反而感觉质地偏硬，有时需进一步行超声检查以鉴别；部分腺瘤病程较长，可伴有钙化，肿块质地硬，则体检时难与甲状腺癌相鉴别；胸骨后甲状腺腺瘤较大时可表现气管向对侧偏移，有呼吸困难征象，并可有颈前静脉的怒张。

2、超声检查

B超检查简便，经济，无创伤，可作为常规筛检、临床诊断、术后随访、以及辅助引导细针穿刺的首选检查方法。

超声波检查需注意了解甲状腺肿块的形态、数量、大小、内部血流情况、颈部有无淋巴结肿大。

甲状腺腺瘤B超图象多为低回声，少数为等回声，光点分布均匀，形态规则，边缘清晰，有包膜征，内部无异常血流。

伴有出血囊性变时，可表现为液性暗区，囊壁可厚薄不一，囊液内可有光点，边界清晰。

如果辅助细针穿刺细胞学检查，则可进一步明确肿瘤性质。

3、实验室检查

甲状腺功能的放射免疫测定是了解甲状腺功能，甲状腺素替代疗法评估及甲状腺相关免疫指标的检查方法。

甲状腺腺瘤患者甲状腺功能及甲状腺相关抗体均在正常范围；毒性腺瘤可出现三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）的升高，促甲状腺素（TSH）可降低或正常；如同时伴有淋巴细胞性甲状腺炎时可表现甲状腺球蛋白抗体（TGA），甲状腺微粒体抗体（MCA）的升高。

4、X线影象学检查

对于较大的甲状腺腺瘤或胸骨后甲状腺腺瘤，常规X线检查可了解气管移位和受压情况，但对于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别帮助不大。

CT检查已成为甲状腺良恶性肿瘤诊断与鉴别诊断的重要检查方法之一。

CT的优点在于可以进行平扫与增强扫描的对比，可清晰地显示肿块的密度、形态、大小，以及其周边的肌肉、喉、声带、气管、食管、颈部的大血管和淋巴结情况。

螺旋CT更能进行三维重建，能立体直观的了解血管及呼吸消化道的病变情况。

甲状腺腺瘤的CT表现为甲状腺腺体内的实质或实质不均质或囊性占位，边界清楚，有包膜，可伴有结节状钙化，对临近组织无侵犯，周围淋巴结无肿大，增强扫描时肿块边缘更清晰光整，密度可略升高或无增强。

5、核磁共振检查

核磁共振检查（MRI）在甲状腺肿瘤的诊断中应用尚不广泛，但其优越性在于无放射性可短期内多次检查，可根据不同的加权扫描清晰的区分颈部软组织的结构，可以多层面立体了解病变的范围，尤其对碘过敏的患者也能适用。

甲状腺腺瘤的MRI表现，无论在T1，T2加权时均为边界清晰，形态规则的占位，T1加权像信号等于或略高于正常腺体，T2加权像明显高于正常腺体。

6、放射性核素检查

放射性核素检查是利用甲状腺对放射性元素的摄取与浓聚功能来了解甲状腺的功能及病变性质的一种影象学检查方法。

常用的甲状腺显象剂有131I，99mTc等。

以往在超声，CT及细胞学检查尚未普及的情况下，甲状腺131I扫描被作为诊断甲状腺病变的一种常规检查广泛使用，其优点在于：

①可直观地了解甲状腺本身或甲状腺病变的吸碘功能；②异位甲状腺的诊断；③甲状腺癌远处转移灶的诊断及同位素治疗前摄碘率的检测；④全甲状腺切除或药物治疗后甲状腺功能及腺体残留的评估。

但其也有局限性：

虽然放射性核素检查可以根据病灶吸碘情况分为热、温、凉、冷结节四类，甲状腺腺瘤多显示为热结节或温结节，但发生腺瘤囊性变或钙化时则显示为凉结节或冷结节无法与甲状腺癌相区分，而且由于放射性核素检查本身分辨率与定位性较差，故而放射性核素检查在甲状腺良恶性肿瘤鉴别上的作用不如超声及CT检查。

7、细针穿刺吸取细胞学检查（FineNeedleAspiration/FineNeedleAspirationBiopsy,FNA/FNAB）

FNA是临床上术前明确甲状腺疾病性质的最佳检查方法。

采用细针穿刺，仅吸取少量细胞进行细胞学检查，减少了出血及肿瘤播散的可能性。

如果能在超声波的辅助下进行更能提高灵敏度和准确率。

国外报道其准确率为95%~97%，与术中冰冻检查准确率相当，尤其是对乳头状癌、恶性淋巴瘤、甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断，故有些医疗机构已将术前的FNA完全取代了术中的冰冻切片检查。

但FNA在区别滤泡状甲状腺癌上与冰冻检查同样存在局限性。

甲状腺腺瘤的FNA常表现为不典型的甲状腺滤泡上皮细胞，细胞形态规则；腺瘤囊性变时可吸出棕色或黄色液体；如果在B超引导下可对囊液内的实质性占位进行检查以除外乳头状癌囊变。

（二）甲状腺腺瘤的鉴别诊断

甲状腺腺瘤需与以下疾病相鉴别：

1、结节性甲状腺肿

多见于地方性缺碘地区，女性多见，无明显症状，病史较长缓慢增长，多为双侧甲状腺肿大伴结节状增生，质韧或质软，部分囊性，边界清晰，表面光滑，随吞咽活动。

甲状腺功能检查多为正常范围。

超声检查可显示甲状腺弥漫性增大，腺体内可见多个大小不一，囊性或实质不均质占位，无明显包膜。

鉴别诊断可依据细针穿刺细胞学检查，结节性甲状腺肿细胞学特征为正常的滤泡上皮，而甲状腺腺瘤为不典型的滤泡上皮。

2、甲状腺癌

早期甲状腺癌亦多以颈前区肿块起病，无明显自觉症状，但随病情的发展可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等肿瘤外侵引起的症状，部分病人可出现颈部的淋巴结肿大，髓样癌病人可出现腹泻、面部潮红等神经内分泌症状。

体格检查甲状腺癌的肿块常较腺瘤者质地硬，较少囊性变，不规则，边界欠清，侵犯周围组织后活动度下降或固定；伴有喉返神经旁或颈部淋巴结转移时可扪及气管旁结节或颈内静脉旁肿大淋巴结；侵犯喉返神经出现声音嘶哑时，间接喉镜检查可见患侧声带活动受限或固定。

实验室检查对髓样癌的鉴别意义较大，可出现血清降钙素（Calcitonin，iCT）及癌胚抗原（CEA）的升高。

B超检查甲状腺癌肿块多为实质不均质占位，不规则，无明显包膜，内见异常血流。

CT检查可了解甲状腺肿块的外侵情况以及周围淋巴结有无肿大。

同位素扫描多为冷结节，但常难与腺瘤囊性变相鉴别。

细针穿刺吸取细胞学检查多能明确鉴别，而且在有颈部淋巴结肿大时能判断有否淋巴结转移。

3、甲状舌管囊肿

好发于青少年，成年人少见。

为胚胎发育时甲状舌管未退化所致，由残留的组织形成的囊肿，可发生于颈前沿正中线由舌根盲孔至锥体叶上方的任何部位。

多在2cm左右，无痛光滑囊性肿块，位于舌骨下肌群深面随吞咽活动，因与舌骨关系密切，故伸舌时肿块可随舌骨上移。

少数继发感染后可在局部皮肤形成窦道。

鉴别诊断多依据其特殊的发病年龄和部位；超声检查表现为颈前部的囊肿，与甲状腺组织分离，而与舌骨关系密切；细针穿刺细胞学检查可见淡黄或棕色的粘稠液体及胆固醇结晶。

4、甲状腺炎

（1）亚急性甲状腺炎：

又称肉芽肿性甲状腺炎，好发于成年女性，可能与病毒感染有关。

发病前常有上呼吸道感染病史，病史较短，可同时伴有轻度发热，甲状腺区疼痛，吞咽时加剧，可放射至耳部。

临床体检甲状腺双侧或单侧增大，质韧或偏硬，表面欠光滑，有明显的触痛。

实验室检查可发现血沉加快，甲状腺功能检查显示甲状腺球蛋白抗体（TGA）及微粒体抗体（MCA）滴度增高。

超声检查对诊断帮助不大。

同位素扫描显示甲状腺吸碘率下降，可呈冷结节而误诊为恶性肿瘤。

细针穿刺细胞学检查可见淋巴细胞、浆细胞或嗜酸粒细胞浸润，而无干酪样坏死改变；病变后期可见纤维细胞。

鉴别诊断主要依靠典型的病史，甲状腺区的触痛，血沉加快，TGA、MCA的增高及细针穿刺细胞学检查结果。

（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：

又称桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis）。

好发于中年女性，是最常见的一种甲状腺炎。

属于自身免疫性疾病，最新研究认为其发病与遗传因素关系密切。

多无明显自觉症状，表现为缓慢进行性双侧甲状腺弥漫性的肿大，少数可为单侧性。

病变后期可出现局部的压迫症状，及大量甲状腺滤泡被破坏后导致的甲状腺功能减退症状，如：

粘液性水肿等，如有短期内迅速增大则需除外合并甲状腺淋巴瘤可能。

临床体检甲状腺对称性弥漫性增大，结节感不明显，质地韧实或偏硬，可表现为前后径大于左右径，特别是两侧腺体的上极和锥体叶的增厚具有特征性。

由于反复发作可与周围组织粘连而活动度减低，病变后期由于甲状腺增大而纤维化可压迫气管产生呼吸困难或气管偏移；少数可出现声音嘶哑。

甲状腺功能检查可显示TGA和MCA的明显增高，病变后期可出现T3、T4下降和TSH增高。

超声检查提示甲状腺弥漫性增大，前后径增大，内部回声略低，或基本正常。

病变后期同位素扫描可出现吸碘率的下降。

细针穿刺细胞学检查可见淋巴细胞或浆细胞浸润，甲状腺滤泡上皮无异常。

鉴别诊断主要依据其病史，典型的甲状腺形态的改变，甲状腺免疫指标（TGA、MCA）的异常，如补充行细针穿刺细胞学检查可进一步病理证实及除外合并非霍奇金淋巴瘤可能。

（3）慢性纤维性甲状腺炎：

又称木性甲状腺炎或Riedel’s甲状腺炎。

临床较少见，病因不明，多发生于40岁左右，男女相似，起病缓慢，早期多无自觉症状，随着病情的发展，逐渐出现呼吸吞咽困难，甚至声音嘶哑。

体检甲状腺肿大，质地坚硬如木样，无结节感，与周围组织广泛粘连而活动度受限，可呈单侧性，临床上易与甲状腺癌相混淆。

甲状腺功能检查表现甲状腺功能减退，不伴有TGA和MCA的升高。

细针穿刺检查多见纤维组织，见不到甲状腺滤泡上皮，有时会误认为取材不足，多次重复后仅见少量萎缩的滤泡上皮细胞或少量淋巴细胞时需怀疑此病。

其特殊的临床特征及细胞学结果易与甲状腺腺瘤相鉴别。

5、甲状旁腺肿瘤

甲状旁腺肿瘤临床上较少见，95%为甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺癌约占3~5%。

女性多于男性，发病年龄多较晚。

部分甲状旁腺肿瘤的病人早期可无明显症状而只表现为颈前部增大的无痛肿块。

其余大部分是因为出现甲状旁腺功能亢进症状：

如高血钙引起的肌肉易疲劳、关节酸痛、轻度精神异常、软骨钙化、多发性结石、消化系统溃疡、胰腺炎等；骨骼脱钙引起的骨疼痛、畸形、病理性骨折、身材变矮等后才接受检查发现。

临床体检可表现为甲状腺区域的孤立结节，质中光滑，活动；恶性时质地较硬，并可引起声音嘶哑。

有功能的肿瘤实验室检查显示：

血钙增高，血清游离钙增高，血磷降低，尿钙阳性，甲状旁腺素（PTH）放免测定高于正常值。

B超及CT检查均为临床上常用的鉴别甲状腺或甲状旁腺肿瘤的影象学诊断方法。

同位素诊断中常用的是99mTc-MIBI和硒（75Se）代蛋氨酸扫描，其准确率和定位性均较高，尤其对异位或纵隔内的甲状旁腺肿瘤更有优势。

三、甲状腺腺瘤的治疗

甲状腺腺瘤的治疗首选手术治疗。

由于甲状腺腺瘤大多单发，部分可多发，故对于局限于一侧的甲状腺腺瘤主张行患侧的甲状腺腺叶切除术，一方面可以避免同侧多发性病变的遗漏，另一方面如肿瘤病理证实为恶性时只需再补充行喉返神经区淋巴结清扫即可；对于位于峡部的甲状腺腺瘤可采用单纯峡部切除术；对双侧性的甲状腺腺瘤，须在术前明确两侧病变的性质、数量及大小，术中先探查肿瘤数量较少、体积较小的一侧，可先行肿瘤摘除或腺体部分切除后进行冰冻检查，除外恶性后行病灶较大侧的腺叶切除术；对于双侧性较大的甲状腺腺瘤无法保留正常腺体、临床怀疑恶性可能或复发性病变，则须行全甲状腺切除术；对于胸骨后甲状腺瘤由于其包膜完整，与周围组织间有间隙，绝大部分可以从颈部切口切除而无需行胸骨劈开，但需注意术中止血及保持呼吸道的通畅。

单侧甲状腺腺叶切除术与全甲状腺切除术的注意点均为喉返神经与甲状旁腺的保护，有经验的外科医生应做到喉返神经的损伤率在1%以下，全甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退发生率在6%以下，故在手术中要做到解剖层次清楚，常规显露喉返神经，做一侧腺叶切除时也要仔细保留上、下甲状旁腺及其营养血管。

另外，其他治疗方法，如：

中药治疗等文献报道对甲状腺腺瘤有一定的疗效。

甲状腺素替代疗法适用于FNA证实或临床高度怀疑为良性腺瘤，患者年龄较轻，病灶较小，无放射线接触史，不愿接受手术治疗者。

第三节甲状腺恶性肿瘤

一、概况

（一）病理组织学分型

1988年WHO甲状腺肿瘤国际组织病理学分类中，甲状腺上皮性恶性肿瘤主要有四种组织学类型：

乳头状癌（包括滤泡型），滤泡状癌，髓样癌，未分化癌。

非上皮性肿瘤有恶性淋巴瘤，肉瘤，及其他杂类肿瘤。

（二）分期

1997年美国肿瘤联合会（AJCC）的甲状腺恶性肿瘤分期法见表30-1。

表30-1甲状腺恶性肿瘤的AJCC分期

原发肿瘤（T）分期：

可以分为两种：

孤立性肿瘤和多发性肿瘤。

Tx原发肿瘤大小无法测量。

To没有原发肿瘤证据。

T1原发肿瘤最大径≤1cm，局限于甲状腺内。

T2原发肿瘤最大直径＞1cm，但≤4cm，局限于甲状腺内。

T3原发肿瘤最大直径＞4cm，局限于甲状腺内。

T4任何大小的肿瘤，侵及甲状腺包膜外。

淋巴结转移（N）分期：

区域淋巴结包括颈部及上纵隔淋巴结。

Nx淋巴结转移情况无法判断。

N0无区域淋巴结转移。

N1区域淋巴结有转移。

N1a同侧颈部淋巴结转移。

N1b双侧，中线，或对侧，或纵隔淋巴结转移。

远处转移（M）分期：

Mx无法评价有无远处转移。

M0无远处转移。

M1有远处转移。

TNM分期：

分化性甲状腺癌（乳头状癌及滤泡状癌）的TNM分期见表30-2，髓样癌的分期见表30-3。

所有的未分化癌病例均为Ⅳ期，而不考虑它的T、N、M在什么期。

表30-2分化性甲状腺癌（乳头状癌及滤泡状癌）TNM分期（AJCC1997）

患者年龄<45岁

患者年龄≥45岁

Ⅰ期

任何T，任何N，M0

T1，N0，M0

Ⅱ期

任何T，任何N，M1

T2，N0，M0

T3，N0，M0

Ⅲ期

T4，N0，M0

任何T，N1，M0

Ⅳ期

任何T，任何N，M1

表30-3髓样癌的TNM分期（AJCC1997）

Ⅰ期

T1，N0，M0

Ⅱ期

T2，N0，M0

T3，N0，M0

T4，N0，M0

Ⅲ期

任何T，N1，M0

Ⅳ期

任何T，任何N，M1

二、诊断与鉴别诊断

（一）、甲状腺乳头状癌的诊断与鉴别诊断

乳头状癌是甲状腺癌中最常见的一种，其占甲状腺癌的比例因地区的差异而不同，富碘摄入的沿海地区发病率较内陆地区略高，一般约占75~85%。

由于其肿瘤细胞分化良好恶性程度较低，故与滤泡状癌合称分化性甲状腺癌。

肿瘤直径≤1cm者称为乳头状微癌：

其中以颈部淋巴结转移为首发症状，而临床检查甲状腺未发现肿瘤，直至病理证实甲状腺原发者，称为隐灶癌或隐癌；另一部分因非甲状腺癌原因手术中或尸检中发现甲状腺乳头状微癌者，称为潜伏性甲状腺微癌。

1、诊断

（1）症状和体征

甲状腺乳头状癌好发于女性，男女比例约为1：

2.5。

发病年龄女性多在30~40岁左右，而男性的发病年龄较晚，多大于40岁。

典型的临床表现为进行性增大的甲状腺无痛肿块，多数患者无自觉症状。

因为病变发展缓慢，故就诊时的平均病程均较长。

部分病人可出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难等肿瘤侵及邻近组织引起的症状。

少数病人可以颈部淋巴结肿大为首发症状。

晚期病人可出现由于远处转移导致的胸痛、痰中带血、腹部或骨骼疼痛等症状。

体检方法如前所述。

乳头状癌以单发病灶多见，少数为多发或双侧性。

病灶大小不一，但多为实质性，质地较硬，不规则，边界欠清，与气管或舌骨下肌群粘连时活动度受限；较大的病灶可伴有部分囊性。

接近50%的病人体检时可同时发现同侧颈部或气管前、气管旁有肿大淋巴结，以颈内静脉链中、下群淋巴结转移最为多见，少数病人可有双颈淋巴结肿大。

淋巴结多质中或质硬、成串、活动、有包膜，部分囊性。

（2）检查方法

1超声检查

超声检查是诊断甲状腺乳头状癌最常用的辅助检查方法。

甲状腺乳头状癌在B超下的声像图较复杂，典型的常表现为甲状腺内的单个或多个实质不均质肿块，少数可呈部分囊性但同时伴有囊壁上乳头状实质结节，形态不规则，无明显包膜，可以伴或不伴有细小的钙化，多普勒检查肿块内部或周围可见异常粗大不规则血流。

仔细检查部分病人同时能发现气管前、气管旁或颈内静脉旁有肿大的淋巴结，内部回声不均匀，或有异常血流。

2实验室检查

甲状腺功能的检测对甲状腺乳头状癌的诊断帮助不大，部分甲状腺乳头状癌的病人可有血清甲状腺球蛋白（HTG）的升高，但不能作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的定性指标。

甲状腺功能的检测对于甲状腺乳头状癌病人的术后监测有一定的价值：

甲状腺乳头状癌病人经全甲状腺切除术后HTG的持续性升高常提示肿瘤的复发或转移；T3、T4、TSH的检测是评价或调整甲状腺素替代治疗效果和治疗剂量的重要指标。

3X线影象学检查

常规X线检查多用于甲状腺乳头状癌原发肿瘤较大时了解其与气管的关系；胸片或骨骼摄片可以发现远处转移病灶；钡餐检查可以了解是否有食管受侵。

CT检查是甲状腺癌的常用诊断方法之一，有良好的灵敏度和准确性，并能清晰地显示肿瘤与周围组织的解剖位置关系。

甲状腺乳头状癌的直接CT征象常表现为：

甲状腺大小形态的改变，腺体内有密度不均边界不清的不规则占位，可侵出甲状腺包膜外累及周围正常组织，如：

气管、食管、舌骨下肌群等。

间接征象为：

气管前、气管旁有肿大淋巴结；颈内静脉旁见肿大淋巴结，部分可有出血坏死囊性变；累及喉返神经者可见声带麻痹或喉入口区的改变，如：

患侧声带松弛移位，患侧披裂内收梨状窝扩大等。

另外CT检查对甲状腺乳头状癌病人术后的随访除外甲状腺及颈部有无肿瘤复发或远处转移有重要的价值。

4核磁共振检查

MRI检查由于其特殊的成像原理，能在不同的加权显像的条件下将肿瘤与周围脂肪、肌肉、血管等软组织之间的关系清晰的显示出来，主要用于了解甲状腺癌原发肿瘤是否有包膜外的侵犯及周围气管、食管等受累及的范围，并能较准确的了解有无颈部淋巴结转移及作为术后复发或远处转移的随访手段。

但对于甲状腺内较小的原发肿瘤良恶性的鉴别较困难。

5放射性核素检查

放射性核素检查，尤其是131I的扫描在甲状腺癌的诊断中已被广泛的应用，甲状腺乳头状癌的同位素显象常为冷结节或凉结节，由于显像上较难于甲状腺腺瘤囊性变或甲状腺单纯囊肿相鉴别，故现在131I的扫描仅主要用于异位甲状腺的诊断、甲状腺癌远处转移灶的诊断及同位素治疗前摄碘率的检测。

随着放射性核素诊断技术的更新，一些新的设备及新的方法被应用于甲状腺癌的诊断，如：

99mTc-DMSA，99mTc-MIBI显像等利用其易被肿瘤细胞摄取的特点而通过常规和延迟扫描可以鉴别甲状腺肿瘤的良恶性；另外SPECT和PET技术的应用，可以为寻找甲状腺癌患者是否有远处转移及进行转移灶的精确定位，为临床治疗提供帮助。

6细针穿刺吸取细胞学检查

细针穿刺吸取细胞学检查是术前诊断甲状腺乳头状癌最直接、简便的方法，由于其能直接获得肿瘤细胞，通过细胞病理学的检查方法根据肿瘤细胞的形态特征能准确的作出诊断，此项技术已在国内外相当多的医疗机构得以广泛应用，加上辅助超声引导穿刺的技术，对甲状腺乳头状癌诊断的准确率可达到90%以上，与术中冰冻切片检查结果相当。

而且当同时伴有颈部淋巴结肿大时，细针穿刺检查还能术前鉴别有无淋巴结转移，对临床治疗有重要的参考价值。

7组织病理学诊断

甲状腺乳头状癌是一种显示滤泡细胞分化、以形成特征性乳头和/或一组核改变的恶性上皮性肿瘤。

肿瘤大小不一，切面呈灰白或棕褐色，可伴有纤维化或钙化。

多数无包膜，成细颗粒状，分界较清但部分可呈条索状向周围组织浸润，少数可呈部分囊性仅囊壁有乳头状突起。

显微镜检可见复杂分支的乳头状结构，中央为纤维血管轴心，表面被覆一层低柱状肿瘤上皮细胞。

甲状腺乳头状癌细胞的细胞核有特征性的改变包括：

细胞核大，常互相重叠；核空淡，呈毛玻璃样改变，核仁不明显；核外形多不规则，可出现与核长轴平行的核沟；部分可出现因细胞浆陷入胞核所形成的嗜酸性假包涵体。

另外大约一半的甲状腺乳头状癌中可见到砂粒体，多位于乳头纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间的间质中，而不出现在滤泡腔内。

甲状腺乳头状癌根据不同的组织形态学特征可分成若干变型：

乳头状微癌、有包膜变型、滤泡状变型、弥漫硬化性变型、嗜酸细胞型、高细胞变型、柱状细胞变型、实性/小梁状变型、透明细胞变型、结节性筋膜炎样间质变型、Warthin瘤样变型、筛状-桑葚状变型和去分化变型等。

不同的组织学变型其临床特点、治疗结果和预后均有一定的差异。

免疫组化检查甲状腺乳头状癌的肿瘤细胞均表达甲状腺球蛋白及低分子量角蛋白（如CK19）阳性。

2、鉴别诊断

（1）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤多病史较长，无自觉症状，不伴有声音嘶哑及颈部淋巴结肿大。

体检甲状腺腺瘤质地中等或囊性，表面光滑，规则有包膜，边界清楚，活动度良好。

B超及CT均提示形态规则，包膜清楚的实质均质或囊性占位，无周围侵犯，无不规则血流。

同位素扫描表现不一，多为温结节，部分高功能腺瘤表现热结节，而腺瘤囊性变时可呈冷结节。

细针穿刺吸取细胞学检查可以通过细胞核的特征与甲状腺乳头状癌相鉴别。

组织病理学检查可以进一步通过肿瘤内的乳头状结构、细胞核的改变以及免疫组化的方法鉴别滤泡性腺瘤伴乳头状增生与乳头状癌。

（2）结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿多见于地方性缺碘地区，也可散发。

多病史较长，无自觉症状，双侧性多见。

体检甲状腺弥漫性肿大，结节感，质地软或中等，部分伴有囊性变或钙化，表面光滑，边界清楚，随吞咽活动。

甲状腺功能检查部分可有TSH的升高。

B超检查提示甲状腺弥漫性增大，可见大小不等的囊性或实质不均质结节，边界清楚，但无明显包膜，无异常不规则血流。

细针穿刺吸取细胞学