视神经脊髓炎诊断和医治中国专家共识Word格式文档下载.docx

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尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显著重于MS，更易有根性神经痛，痛性肌痉挛和Lhermitte征。

大多数患者的症状常在几天内加重或达到顶峰，NMO患者视力障碍的恢复对较MS差，NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击医治效果较MS差。

部份NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。

有的NMO单纯为视神经与脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。

80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。

多数NMO初期的年复发率高于MS。

西方的NMO有少部份为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病（1月内）者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。

整体而言，NMO的预后较MS差。

多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。

5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。

与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。

部份NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺性能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出其他自身免疫抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。

但应注意区分是原发的NMO，仍是继发的（如SLE致使的）视神经脊髓损伤。

（二）视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOS

Ds）系指NMO及相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同。

1．经典Devic'

sNMO为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎

和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。

这种单时相NMO在西方有

一些报导，在亚洲很少见，中国NMO病例大体为复发型。

2．复发型NMO在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与

单时相NMO相较，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达10:

1，发病年龄

较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。

复发型N

MO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。

在亚洲

患者中，部份NMO型MS属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，脊髓病灶擅长3个椎体节段，且血清NMO-IgG阳性患者应考虑复发型NMO,

若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。

3．复发型NMO伴有不典型脑内病灶，第一次发病时NMO脑MRI多正常，但在

以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶，这些病灶一般不强化，且以三脑室-导水管-中央管周围型最多见。

如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室

周围等。

多数患者血清NMO-IgG阳性。

4．复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎（NMO高危综合征，high-risksyndrom

esforNMO），反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎，血清NMO-IgG阳性

率高。

该型可能是NMO的初期表现。

（三）辅助检查

一、脑脊液检查：

部份NMO患者脑脊液（CSF）检查异样，如白细胞数略增多，少

数乃至在50×

106/L以上,以中性粒细胞常见，乃至可见嗜酸细胞；

而MS复

发期CSF白细胞多正常，最高者一般低于50×

106/L。

NMO患者CSF寡克隆区

带阳性率（<

20%）显著低于MS患者（西方约85%）。

另外，MS患者脑脊液IgG指

数常增高，而NMO患者多正常。

CSF这些转变与辨别MS有必然参考意义。

二、血清NMO-IgG（AQP4抗体）检查：

NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗

体标志物，多在血-脑屏障的星形胶质细胞足突处表达。

NMO血清AQP4抗体多

为阳性，MS血清AQP4抗体多为阴性；

因此，NMO-IgG阳性是辨别NMO与M

S的参考依据之一。

另外，NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大，对N

MO-IgG阳性患者应踊跃给予免疫抑制剂预防医治。

NMO-IgG的检测方式有多

种，以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。

3、MRI检查

NMO患者MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，持续长度一般≥3

个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部份灰质和部份白质。

病灶

主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫

描后病灶可强化。

颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。

MS患者脊髓病灶持续长度≤2个椎体节段，病灶主要位于白质，且常位于一侧为

主，急性期脊髓少有肿胀，减缓期脊髓萎缩不显著。

因此，长脊髓脱髓鞘病灶对

于辨别MS与NMO有重要参考价值。

受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈长T1、长T2信号。

病理证明由于

视神经炎症反映，引发局部脑脊液循环受阻，从而致使T2加权像呈“轨道样”高

信号。

在部份无视力消退的患者中，仍然存在着相似的表现。

随着病程的延长，部份患者视神经可见到点状高信号改变。

增强扫描可见受累视神经有小条状强化

表现。

超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异样非特异性

病灶，这些病灶多数较小和非特异性，不符合MS的影像诊断标准，少数在皮质

下区，一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。

4、视觉诱发电位P100暗藏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。

在少数无

视力障碍患者中也可见P100延长。

五、血清GFAP检查：

对区别NMO和MS有必然意义，NMO的急性期GFAP

常常明显升高，而MS急性期大多正常。

6.血清其他自身免疫抗体增高，研究表明，NMO患者血清ANAs阳性率为44.

4%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性率别离为%（29/81）、%（5/81）、%（1/81）、2

%（20/81

）、%（7/81），MS组仅1例ANAs阳性（1/49）。

㈢诊断标准

NMO的诊断建议采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准:

（1）必要条件:

①视神经炎;

②急性脊髓炎。

（2）支持条件:

①脊髓MRI异样病灶≥3个椎体节段;

②头颅MRI不符合MS诊断标准;

③血清NMO-IgG阳性。

具有必要全数条件

和支持条件中的2条，即可诊断NMO。

二、视神经脊髓炎的辨别诊断

1.主要应与MS辨别：

主要按照二者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-Ig

G和相应的临床诊断标准进行辨别（表1）。

2.第一次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征（CIS）辨别，按照发

病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是不是增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预

后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO-IgG阳性、

复发率等不同予以辨别。

其中以脊髓长病灶和NMO-IgG，严重程度有重要参考

意义

3.与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、

脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛

性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相辨别。

某些

结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发

的脊髓损伤，也应注意与NMO相辨别。

表1.视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的辨别

慢，必需密切注意。

一旦出现心律失常应及时处置，乃至停药。

激素医治中应注意补鉀补钙，应用抑酸药。

另外，应尽可能控制激素的量和疗程，以预防激素引发的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。

2.血浆置换

有部份NMO患者对甲基强的松龙冲击疗法反映差，可试用血浆置换疗法，可能有效。

特别在初期应用，有的进行2次血浆置换后即有明显改善。

这进一步证明NMO存在的体液免疫机制。

有临床实验表明，用激素冲击医治无效的NMO患者，用血浆置换医治约50％仍有效，一般建议置换3~5次，每次血浆互换量在2~3L，多数置换1~2次后生效。

3.静脉注射大剂量免疫球蛋白（Intravenousimmunoglobulin,IVIg）

对甲基强的松龙冲击疗法反映差的患者，可选用IVIg，从临床经验看用IVIg医治NMO较医治MS效果好。

免疫球蛋白用量为kg/d，静滴，一般持续用5天为一个疗程。

4.激素联合其他免疫抑制剂

在激素冲击医治生效不佳时，尤其归并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂医治方案。

如联合环磷酰胺医治，终止了病情进展。

㈡减缓期医治

目的为预防复发，对于急性发作后的NMO、NMO高危综合征及血清NMO-IgG阳性者应初期预防医治。

一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者可利用利妥昔单抗（rituximab）；

二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗（natalizumab，tysabri）及米托蒽醌等，按期IVIG医治也可用于NMO医治。

其他如环孢素A、FK50六、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。

与MS不同，干扰素-β预防NMO复发疗效不肯定

1．硫唑嘌呤按体质量2～3mg/（kg·

d）单用或联合口服泼尼松〔按体质量1mg/（kg·

d）〕，通常在硫唑嘌呤起效后（2～3个月）将泼尼松渐减量，长期用激素应避免骨质疏松乃至股骨头坏死等。

对于AQP4抗体阳性患者应长期应用免疫抑制剂，以避免复发。

但部份患者用硫唑嘌呤可引发白细胞降低、胃肠道等副反映，应注意按期监测血象。

2．麦考酚酸莫酯通常1～3g/d，口服，可用于硫唑嘌呤无效或不耐受者。

其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机缘。

3．利妥昔单抗利妥昔单抗是一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，国内常常利用于B细胞淋巴瘤的靶向医治，该药对类风湿关节炎等免疫疾病一样有较好的疗效。

应用利妥昔单抗医治NMO的临床实验结果显示B细胞消减医治有显著疗效。

用法：

按体表面积375mg/m2静脉滴注，每周1次，连用4周；

或1000mg静脉滴注，共用2次（距离2周）。

4．环磷酰胺按体质量7～25mg/kg静脉滴注，每一个月1次，共用6个月。

可同时应用美司钠（uromitexan）注射，以预防出血性膀胱炎。

5．米托蒽醌按体表面积12mg/m2静脉滴注，每一个月1次，共6个月后每3个月1次再用3次，对预防NMO复发有效，对于反复发作而其他方式医治效果不佳的NMO可选用，但应监测米托蒽醌的心脏毒性。

6．那他珠单抗此药为重组α4-整合素单克隆抗体，对干扰素-β医治无效的NMO患者可能有效，但长期应用应注意其可能的副作用，至今在67,700例用那他

株单抗医治的患者中，已报导55例患者并发进行性多；

7.糖皮质激素对于MS减缓期医治不用糖皮质激素，；

8.中断静脉注射大剂量免疫球蛋白中断静脉滴注大剂；

IVIg的疗效较MS好；

（三）对症医治；

1.痛性痉挛可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药；

2.慢性疼痛、感觉异样等可用阿米替林、SNRI、；

3.抑郁焦虑可应用SSRI、SNRI、NaSSA；

4.乏力、疲劳可用莫

株单抗医治的患者中，已报导55例患者并发进行性多灶性白质脑病，其中约20%的患者死亡，其余遗留不同程度的功能障碍。

7.糖皮质激素对于MS减缓期医治不用糖皮质激素，NMO是不是也均不用还值得商议，应衡量利弊个体化医治，有部份NMO患者对糖皮质激素有必然依赖性，对于这部份患者激素减量要比MS慢，有报导小剂量强的松维持医治能减少NMO复发，特别对血清其他自身免疫抗体增高的NMO更适用。

也有报导按期激素冲击，如每3月冲击1次，能减少NMO复发，但尚无大样本多中心随机对如实验结果。

8.中断静脉注射大剂量免疫球蛋白中断静脉滴注大剂量免疫球蛋白是不是能预防NMO复发，仅有小样本报导有效，尚缺乏大样本随机对照研究。

从理论上和经验上看，以体液免疫为主的NMO,对

IVIg的疗效较MS好。

（三）对症医治

1.痛性痉挛可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。

对比较猛烈的三叉神经痛、神经痛，还可应用普瑞巴林。

2.慢性疼痛、感觉异样等可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药物。

3.抑郁焦虑可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物和心理辅导医治。

4.乏力、疲劳可用莫达非尼（modafinil）、金刚烷胺。

5.震颤可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。

6.膀胱直肠功能障碍尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等；

尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可灌肠。

7.性功能障碍可应用改善性功能药物等。

8.认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等。

9.行走困难可用中枢性钾通道拮抗剂Dalfampridine（Ampyra?

）。

10.下肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服，重者可椎管内给药，也可用肉毒毒素A。

11．肢体功能训练在应用大剂量糖皮质醇激素时，不该过量活动，以避免加重骨质疏松及股骨头负重。

当减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。

神经免疫学组讨论稿

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