院感防控落实措施Word文档下载推荐.docx

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完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，及时脱去手套并洗手。

4、切实遵守无菌技术操作规程是避免耐药菌传播的重要因素

医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等侵入性操作时，应当避免污染，减少感染的发生。

5、加强环境卫生管理，保证清洁有序的医疗环境是控制多重耐药菌传播的有效措施

加强诊疗环境的卫生管理，认真落实每日的清洁，定期的消毒，能够保证医疗环境的清洁，为医疗工作提供良好的环境。

特别对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，建议使用专用的医疗、清洁物品，用后进行及时清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备表面，坚持每天进行清洁和擦拭消毒。

耐药菌的防控需要全体医务工作者的共同努力，每一个环节都是重点，每一名工作人员都有责任，每一个步骤都不可缺少。

让我们携起手来，严格执行各项规章制度，认真落实各项措施，为多重耐药菌的防控尽职尽责。

1、抬高床头30度，有力于分泌物的排出，预防误吸导致的坠积性肺炎。

2、尽早撤机。

使用呼吸机的病人一般都应用镇静剂，每天一次停用镇静并评价是否可以撤机。

3、尽早停用应急性溃疡预防用药。

4、保持口腔卫生，每6小时口腔护理一次，清醒病人可配合漱口液漱口。

5、及时吸出插管气囊上方分泌物，保持呼吸道通畅，按时给予翻身、扣背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。

6、搞好手卫生，接触病人前后、每项操作前后均要洗手或手消毒，避免造成交叉感染。

7、特殊耐药菌感染的病人要单间安置并悬挂隔离标识。

8、有深静脉血栓预防措施并实施。

1.插管操作及平时的各项护理操作时均应搞好手卫生。

2.消毒范围直径应＞15cm，至少应大于敷料面积（10cm×

12cm），采取大手术铺巾，以扩大手术野周围的无菌面。

3.严格遵守无菌操作原则。

4.成人尽量采用锁骨下静脉部位。

5.做好插管后的护理，避免逆行性感染的发生。

6.每天评估插管的必要性，根据病情尽早拔管。

1.严格掌握导尿指证，只有在必须时才能使用，尽早拔除。

2.操作时及护理过程中，均要搞好手卫生。

3.导尿时，严格无菌技术操作，并采用连续密闭引流系统。

4.每天2次会阴擦洗，保持会阴部清洁、干燥。

5.集尿袋悬挂高度适宜，要低于膀胱水平，便于引流和防止尿液逆流。

6.导尿管留置时间适宜，一般可3-7天，不必要频繁更换，也不能留置时间过长。

7.每天评估插管的必要性。

1.根据《抗菌药物应用指南》使用预防性应用抗菌药物，主要是术前半小时内开始应用，手术超过3小时或术中出血超过1500ml时要追加一个剂量，减少术后应用天数。

2.选择正确的备皮时间和方法，应在手术当天或手术室内备皮，采用不损伤毛囊的方法（剪毛加清洗）。

3.缩短术前住院时间。

4.术前查体，监测血糖情况，血糖高者要控制在正常范围后再行手术，术后继续控制好血糖。

5.术中采取措施维持患者正常体温。

6.手术切口换药时要严格无菌操作，有引流时按引流操作规程做好各方面护理工作。

1、保护皮肤的屏障功能

对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：

护理时避免推拉动作；

擦洗后外用保湿润肤剂；

积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。

2、提高机体的抵抗力

积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；

对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。

3、合理选用抗生素

无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。

1、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。

2、手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。

其它有条件的科室也最好配备非手触式水龙头。

3、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。

4、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。

手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；

盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

5、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。

6、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；

手术室应配备洗手流程及说明图。

7、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。

8、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

9、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。

10、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：

（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（5）接触患者周围环境及物品后。

（6）处理药物或配餐前。

11、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。

12、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。

13、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。

14、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

15、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；

揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；

清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

16、手卫生合格标准：

（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²

（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²

1、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，防止交叉感染

2、执行重点部位医院感染预防与控制措施（手术部位、静脉导管、导尿管、医院内肺炎）

3、特殊科室（手术室、血透室、胃镜室、口腔科、ICU、产房、消毒供应中心等）按照相关规范要求进行感染控制

4、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒；

（一人一用一消毒或灭菌）

5、灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌

6、科室自行消毒的物品按要求处理，消毒液浓度符合要求，按时监测、有记录。

7、诊室及病室环境整洁、定时通风、换气，无异味

8、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套

9、治疗室、换药室清洁整齐；

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

10、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间

11、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉用无菌药液不得超过2小时；

无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间

12.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，按要求更换。

13、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间.

14.一次性物品不得重复使用。

由药械科统一购入。

一次性灭菌物品按要求存放在清洁干燥的区域

15紫外线消毒记录规范；

定期维护。

紫外线灯管更换及时辐照强度达标

16.螺纹管、湿化罐、氧气湿化瓶、雾化器等用物一人一用一消毒或一次性使用，长期使用每周更换1-2次，湿化液使用灭菌用水，每日更换

17.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品

18.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一巾一桌一布；

病人被服清洁无污迹

19.按要求进行床单元终末消毒处理；

不在病房走廊清点污被服

20.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

1、环境要清洁，进行无菌操作前半小时，须停止清扫地面等工作。

避免不必要的人群流动，防止尘土飞扬。

治疗室应每天用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置。

无菌物品不可暴露在空气中，必须放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。

从无菌容器中取出的无菌物品，虽未使用也不可放回无菌容器内，无菌容器及无菌包打开后有效使用时间为24小时，过期要重新灭菌。

4、无菌包外应有六项检测卡，包内应有灭菌指示卡，并按日期先后顺序排放，先期先用。

无菌包在未污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌持物钳，无菌持物钳应干燥保存，每4小时一换。

未经消毒的用物不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一份无菌物品，只能共一个病人使用，以免发生医院感染。

1、手卫生：

手卫生的概念：

洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：

医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

检验科工作人员每项操作前后都要认真执行手卫生（洗手或手消毒），洗手时严格遵守六步洗手法，特别是采血窗口的工作人员一定要衣帽口罩整齐，做到一人一巾一带一针一管，接触每个病人前后都要进行手卫生处置。

2、检验科的环境消毒：

保持室内清洁卫生，定时通风换气，每天开窗至少2次。

空气每天用紫外线灯照射消毒一次，时间1小时，做好记录。

各种物体表面及地面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次。

在进行各种检验操作时，应避免污染；

在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。

3、微生物实验室菌株、毒株保存及耐药菌报告管理

菌株、毒株有专人保管，未得临床实验室负责人批准，不得携出实验室室外；

需保存的菌株、毒株应有编号，有其名称、来源、所用培养基、保存条件及其他历史和实验室资料；

需保存的菌株、毒株放入冰箱或低温冰箱加锁保存；

菌株、毒株仅限于指定人员张世臣使用保存，有使用情况记录。

为对院内感染控制及合理用药提供充分支持，细菌室每月向临床科室通报细菌耐药情况，提供耐药率分析报告。

4、微生物实验室发现多重耐药菌后，应第一时间通知有关科室和院感办，以便于科室立即落实隔离预防措施，杜绝传播。

送往科室的耐药菌检验报告单上要加盖“耐药菌”字章。

5、使用后的细菌培养基应在科内进行高压灭菌或用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后再按感染性废弃物处理程序进行运送。

6、感染性废物：

指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉签、针管、针头等）、各种废弃的医学标本、血液、血清等。

废物产生后放入有明显标识的医用垃圾袋，有医务人员打包封口后，与保洁员进行交接并双签字，然后由其运送到医疗废物暂存处。

7、报告单发放管理门诊患者的检验报告由患者在门诊自助终端打印，不能自助打印病人报告单由专人消毒后按程序发放。

1、血透室的布局应符合医院感染的相关要求，并配备符合手卫生规范的基本设施。

2、工作人员进入血透室时应穿工作服、换工作鞋。

对患者进行有创诊断和治疗操作时应戴口罩及工作帽，必要时戴手套。

对不同患者进行操作，必须洗手或消毒手后更换手套。

3、医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，避免相关感染的发生。

4、工作人员应严格执行标准预防原则，避免发生职业暴露。

5、新病人首次透析前，常规检查乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBc-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）、艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。

对于HBsAg、HBs-Ab、及HBc-Ab均阴性的患者建议给予乙型肝炎疫苗的接种。

对于HCV抗体阳性的患者，应进一步性HCV、RNA及肝功能指标的检测。

维持性血液透析的患者应每半年进行一次上述经血传播的疾病标志物复查，慢性乙型肝炎感染患者可每年进行上述感染指标的复查。

急诊透析病人没有上述检测结果时，应在透析前留取血标本进行上述检测，使用急诊透析机，透析结束后进行终末消毒，透析器和管路须一次性使用。

6、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区。

感染病人应实施隔离分区并专机透析，所用物品及护理人员相对固定。

7、血透室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机最好相对固定，并做好记录。

8、血透室所用的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。

9、医疗废物按要求处理。

10、透析区应保持空气新鲜，配备空气消毒设备，每日进行有效的空气消毒。

地面、台面和物体表面每日下班后湿式打扫并消毒，如遇污染及时消毒。

11、工作人员应每年检测经血传播疾病的各项指标。

必要时进行预防接种。

患乙型肝炎或携带HBsAg及丙肝抗体阳性的工作人员应调离血液透析室。

12、发生医院感染爆发、聚集时应根据《医院感染管理办法》、《医院感染爆发报告及处置管理规范》的相关规定进行处置、上报。

13、购入及应用的消毒剂应符合国家相关要求并正确使用。

14、血透室细菌污染相关检测。

检测项目

监测频次

采样部位

正常值

透析用水

每月

透析用水供水管路上

细菌数≤200cfu/ml

透析液

透析液进入透析器前

透析用水内毒素

每季

内毒素≤1Eu/ml

透析液内毒素

内毒素≤2Eu/ml

医务人员手

细菌数≤10cfu/cm2

透析室空气

细菌数≤4cfu/（5min·

直径9cm平皿）

物体表面

细菌数≤10cfu/cm2

使用中消毒液

灭菌剂：

无菌生长

皮肤消毒剂细菌数≤10cfu/cm2

反渗机和供水管路的消毒

按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。

每次消毒和冲洗后须测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（见表-2，表中未涉及的消毒剂请参照生产厂商的说明书）。

透析机使用后进行有效的水路消毒（具体消毒方法按厂家要求或参见透析机的有关说明书）透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值（见表-2）；

透析管路预冲后必须2h内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。

建立消毒记录，以便追溯。

表—2水路中消毒剂的最大允许残留浓度

消毒剂

合格标准

甲醛

10mg/L

过氧乙酸

1ppm

游离氯

L

1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，并在科室主任领导下工展工作。

2、门诊布局合理，有流动水洗手设施、快速干手设备及手消毒液。

各诊室加强自然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。

每日定时用紫外线灯照射消毒1小时。

3、口腔科医务人员必须掌握疾病标准预防和医院感染预防与控制方面的知识。

严格执行无菌操作技术规程，进行口腔诊疗操作时必须衣帽整齐，戴口罩，必要时戴护目镜，接诊、治疗每个患者前后均戴手套，一人一换，戴手套前后均应洗手及手消毒。

4、口腔科专用器械可在科内进行水洗、酶洗、清洗等处置后送供应室高压灭菌处理，处置应符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求。

5、进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求。

口腔检查器材尽量采用一次性用品，如一次性弯盘、一次性垫巾等，一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。

凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械必须达到灭菌。

修复、正畸印模须用消毒液浸泡，石膏模型必须置紫外线灯下一米距离内照射30分钟备用。

6、口腔诊疗过程中产生的医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确。

口腔医疗废物及使用后的一次性器具均按《医疗废物管理条例》要求进行处理并有记录。

1、内镜室布局合理。

2、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识培训。

3、诊疗床单每天更换，有污染随时更换。

4、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

灭菌内镜的诊疗应在Ⅱ类环境内进行。

5、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、护目镜、手套等。

6、内镜清洗消毒符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求：

水洗→酶洗→清洗→消毒或灭菌→冲洗。

7、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应进行高水平消毒。

内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

8、每日诊疗结束，清洗槽、酰洗槽、冲洗槽，充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒液擦拭，消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗。

9、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜每月进行生物监测，消毒液浓度按时监测，并做好记录。

10、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

11、每季度进行空气培养，每月进行物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料。

12、医疗废物处置符合有关规定。

1、手术室的建筑布局、功能划分和空气净化要符合中华人民共和国（GB5033-2002）《医院洁净手术部建筑技术规范》，做到洁污区域分开，功能流程合理。

区域标识明确。

设清洁通道和污染通道，消毒物品由清洁通道进入，污染物品经污染通道送出。

分别设工作人员出入口与病人出入口。

并设隔离手术间。

2、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，排水管道通畅，便于清洗和消毒，排水口不暴露。

3、加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定通道出入。

4、进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，出手术室必须更换外出衣、鞋。

手术人员拖鞋每日消毒。

5、手术间，每24小时清洁消毒一次。

连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。

6、清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。

手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应每日用消毒液擦拭1次。

每周进行彻底清扫消毒1次。

使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。

设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。

7、每季度对手术间空气进行细菌培养，每月对物体表面、手术人员手进行细菌培养，留存监测资料。

8、手术患者穿干净病号服由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋入内，交换车上铺单（防水、防渗漏），保持清洁，一人一换。

接送隔离病人平车应专车专用，严格消毒。

9、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。

污染手术及传染病人手术禁止参观。

减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。

10、手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

11、手刷一人一用一灭菌。

手术用具及物品必须一用一灭菌。

12、麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用。

13、连台手术要重新刷手更换手术衣和手套。

14、手术器械等物品用后，由手术护士进行初步冲洗，交消毒供应中心集中处置。

15、加强空气净化系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭，每周对排风口过滤网清洁一次，新风口初效过滤网每周一次清洁，中效过滤网3个月更换一次，高效过滤网1-2年更换一次，有记录。

16、医疗废物分类收集处置符合有关规定。

1、供应室应当设置在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，区域划分清楚，区域间有实际屏障，不交叉，不逆流。

2、工作人员上岗时应佩戴必要的防护用品。

3、布局合理，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；

路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；

天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

4、每季度进行空气培养，每月进行物体表面和医护人员手监测，灭菌物品每月进行抽样灭菌效果的监测，留存监测资料。

5、灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。

6、收污与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。

物品运送过程应使用密闭车辆，禁止在病区内清点。

7、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

8、消毒员应持《中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证》上岗，定期培训。

9、医疗废物处置符合有关规定。

在普通病房管理的基础上达到以下要求：

1、布局合理，明确划分治疗区，监护区，工作人员活动区，保持清洁安静。

2、设置流动水洗手设施、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施。

3、严格控制出入人员，工作人员进入ICU应衣帽整齐、戴口罩、换鞋。

4、严格无菌技术操作，认真洗手，接触血液、体液、分泌物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束脱掉手套应后洗手。

5、患有感染性疾病人员不得进入ICU。

6、每季度进行空气培养，每月进行物体表面、医护人员手的监测，符合