临床实习技能操作考核评分标准.docx
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临床实习技能操作考核评分标准
Lastrevisionon21December2020
临床实习技能操作考核评分标准
临床实习技能操作
考核评分标准
***********医院
（一）内科部分（总分200分）．
必考项目：
1.内科病史询问、体格检查评分标准（50分）……………（）
2.内科病历质量评分标准（50分）………………………（）
以下任选一项（100分）
1.胸腔穿刺术评分标准附参考答案………………（）
2.腹腔穿刺术评分标准附参考答案………………（）
3.腰椎穿刺术评分标准附参考答案………………（）
4.骨髓穿刺术评分标准附参考答案………………（）
5.心肺复苏术评分标准附参考答案………………（）
6.肌肉注射法评分标准附参考答案………………（）
7.静脉抽血法评分标准附参考答案………………（）
8.静脉输液法评分标准附参考答案………………（）
9.氧气吸入法评分标准附参考答案………………（）
10.穿、脱隔离衣评分标准附参考答案………………（）
内科病历质量评分标准
学校班级姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
格式
3
项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣分，重要缺项扣分
3
主诉
5
确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1-2分），不超过20个字能导致第一诊断
5
现
病
史
10
起病具体时间，症状出现要准确记录
l
疾病的发生、发展及演变程要清楚
2
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
3
鉴别诊断的阴性症状记录
2
起病以来的一般情况及诊治过程
2
既往史
2
既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
2
个人史
2
出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等）
2
月经、生育及婚
姻史
1
月经、生育、婚姻状况
l
家族史
1
l
体
格
检
查
一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、
发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
2
头颈部
1
16
胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）
5
腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾分、
其他分）
5
脊柱、四肢及神经系统
3
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
4
处理
4
开出长期、临时医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查
4
书写
2
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
2
主考教师签名：
年月日
内科病史询问、体格检查评分标准
学校班级姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
病
史
询
问
10
仪表、神态、语言技巧
2
取得患者家属配合的能力
1
询问顺序及条理性
3
症状询问详尽
2
病史无遗漏
2
体
格
检
查
30
准备工作
2
一般情况
2
头部颈部
2
淋巴结
2
胸部一般情况
1
肺
心
腹部一般情况
2
肝
2
脾
1
肾
l
四肢
2
神经系统
顺序和态度
提
问
10
1、
5
2、
5
注：
1．时间安排：
病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟
2．分数计算：
病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。
主考教师签名：
年月日
胸腔穿刺术评分标准
学校班级姓名成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
l4
向患者家属说明目的意义，签知情同意书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄，
嘱患者排尿
2
了解病变部位（阅胸片、视触叩听）
2
体位准备：
取反椅坐位或取半卧位
2
穿刺点选择：
抽气选第二肋间，锁
骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线
7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
6
用物
6
胸穿包、无菌手套
2
3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布
2
2％利多卡因，5ml注射器
2
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
5
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻
醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手
持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢
刺入，当针头抵抗感突然消失时，
表示已达胸腔，接上50ml针筒，
松开血管钳抽取胸腔内积液液，（如
多次抽取，应于脱下针筒前将血管
钳夹住以防空气进入胸腔）
20
助手协助固定针头
5
抽液毕拔针，针眼涂上3％碘酒并
盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定
5
整理用物，填写检验单并送检
5
术后严密观察并做好记录
5
提问
20
1、
lO
2、
10
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
胸腔穿刺术提问答案供参考
l.胸腔穿刺的适应症：
1）诊断性穿刺：
确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。
2）治疗性穿刺：
通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。
2.胸腔穿刺的禁忌症
出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。
3.胸腔穿刺的注意事项：
1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因以镇静止痛。
2）操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射％肾上腺素，或进行其它对症处理。
3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理
主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。
1）血胸：
多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。
2）气胸：
可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。
3）穿刺点出血：
局部按压。
4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。
5.胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么应如何拔管
指征：
胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。
拔管时：
应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。
腹腔穿刺术评分标准
学校班级姓名成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
l5
向患者家属说明目的意义，签知情同意书
3
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
3
体位：
取靠背椅坐位或半卧位
3
穿刺点选择：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点；②脐与耻骨联合连线中点上方，偏左或偏右：
⑧侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中
线之延长线相交处：
④少量积液，有包
裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
6
用
物
l0
腹穿包、无菌手套
3
3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布、容器、弯盘
4
2％利多卡因，5ml射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
55
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检
20
抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物，填写检验单并送检
2
提问
20
l、
10
2、
10
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
腹腔穿刺术提问答案供参考
1.腹腔穿刺的适应症：
1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。
2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。
3）大量腹水，抽水后可缓解症状。
4）腹内注射药物或透析。
5）人工气腹作为诊断和治疗手段。
2.腹腔穿刺的禁忌症：
1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。
2）严重肠胀气。
3）妊娠。
4）躁动，不能合作者。
5）肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。
3.腹腔穿刺的注意事项：
1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。
2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。
如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。
3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。
如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
5）放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
6）诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。
4.防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法
1）斜行穿刺。
2）局部按压数分钟。
3）蝶形胶布固定。
4）火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。
腰椎穿刺术评分标准
学校班级姓名成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原
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