监理河南通用工单位用表A4Word格式.docx
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设计（施工方案），请予以审定。
附件：
□施工组织设计（说明、图表）份
□施工方案（说明、图表）份
项目负责人（签字）：
承包单位：
日期：
审定意见：
审定结论：
□同意。
□修改后报。
□重新编制。
总监理工程师（签字）：
业主意见：
业主（签字）：
本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。
A2
施工测量放线报验单
编号：
河南省新闻出版局高层住宅楼工程 号楼
根据合同约定，我方已完成（部位），（内容）
的测量放线，经自检合格，请予查验。
□测量放线的依据材料页
□放线成果表页
测量人（签字）；
岗位证书号：
承包单位：
验线人（签字）：
查验结果：
查验结论：
□合格。
□纠错后重报。
监理工程师（签字）：
本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。
A3
施工进度计划报审表
现报上年季月工程的施工进度计划，请予
以审查和批准。
□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）份
□
负责人（签字）：
□同意。
日期：
A4-
材料/构配件/设备报验单
编号：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单记录编号
附件：
1、出厂合格证□份2、复试/检验报告□份
3、准用证□份4、商检证□份
5、□份6、□份
技术负责人（签字）：
□补报资料。
A5
A6
分包单位资格报审表
根据合同约定，我方对分包单位进行了考察，认为该单
位有资格，有能力承担下述工程施工，并能保证履行合同文件的规定。
分包后，我单
位仍按总承包合同的约定负责承包责任。
请审批。
□分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件。
□对分包单位业绩考察
分包工程名称（部位）
工程数量
其他说明
审查意见：
审查结论：
□另行选择。
本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。
A7
检验批工程质量报验认可单
编号：
（检验批工程）已完成，按有关规范、验评标准
进行了自检，质量等级为合格□/优良□，请查验。
1、□质量保证资料汇总表页
2、□预检工程检查记录页
3、□隐蔽工程检查记录页
4、□检验批质量验收记录页
5、□其他页
专职质量检验员（签字）：
经检查质量等级：
□合格□优良
□不合格□不符合同要求
（总）监理工程师（签字）：
本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》，分部工程应由总监理工程师签字。
A8
分项工程质量报验认可单
编号：
A8-
（分项工程）已完成，按有关规范、验评标准
4、□分项工程质量验收记录页
A9
子分部/分部工程质量报验认可单
编号：
A9-
（子分部/分部工程）已完成，按有关规范、验评标准
4、□子分部工程质量验收记录页
5、□分部工程质量验收记录页
6、□其他页
A10
（）月工、料、机具动态表
编号：
A10-
人
工
工种
其他
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
机
械
规格型号
注：
本表每月25日填报
本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。
工、料、机应按不同施工阶段填报主要项目。
A12
（）月完成工程量报审表
A12-
河南省新闻出版局高层住宅楼工程 号楼
兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单
位申请月付款的依据。
月完成工程量统计报表
经核试验，除以下项目数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按表做月付款报审表。
统计表序号
项目
申报数量
核定数量
简要说明
其他意见
A12.1共页第页
（）月完成工程量统计报表
序号
申报工程量
编制单位：
编制人：
A13
（）月付款报审表
A13-
兹申报年月份完成的工作量，请予以核定。
经核试验以下项目数量有差异，应以核定数量为准。
本月度应付款为:
承包单位申报数（）+监理单位核定差别数（）=
本月应付进度款数（）
统计表号
项目名称
申报数
核定数
单价（元）
合价（元）
业主（签字）:
A13.1共页第页
（）月完成工作量统计报表
定额号
项目
工程量
单价
合价
其中人工费
编制单位：
A14
工程预付款报审表
编号：
A14-
致河南省海虹建设监理工程公司新闻出版局项目监理部
根据合同约定,业主应于年月日前支付我单位工程预付款
（大写）元。
工程预付款支付证书
经审核,承包单位的申请符合合同条件,按的规定,本期应支付
工程预付款为（大写）元,请业主按时支付.
说明:
业主:
本表由承包单位填报，一式三份，业主、理单位、承包单位各存一份。
A15共页第页
月支付汇总表
河南省新闻出版局高层住宅楼工程楼
项目内容
合同价（元）
至上月累计完成（元）
本月完成（元）
至本月累计完成（元）
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更、洽商
4
价格调整
5
费用索赔
6
奖金
7
业主违约罚金
8
工程总值（1-7之和）
9
工程预付款的抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款（8-9-10-11）
13
截止到本期业主实际付款数
编制人：
工程款支付证书
经审核，承包单位的申请符合合同条件，按的规定，本期应支付
工程款为（大写）元。
总监理工程师：
业主项目经理：
A16
设计变更、洽商费用报审表
编号：
A16-
致河南省海虹建设工程监理公司新闻出版局项目监理部
依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用
如下表，请审核。
原设计
变更后
工程款
增（+）
减（-）
监理工程师审核意见：
A17
承包单位通用申报表
A17-
事由：
内容：
本表适用于没有专用表格时使用。
需要回复时，监理单位使用监理通知答复。
有关单位各存一份。
A18
工程延期申报表
编号：
A18-
根据合同条款条的规定，由于
的原因，申请工程延期，请批准。
工程延期的依据及工期计算：
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
附：
证明材料
A19
费用索赔申报表
编号：
A19-
河南省新闻出版局高层住宅楼工程 号楼
的原因，我要求索赔金额（人民币）（大写）元，
请批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
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