医疗机构申请执业登记注册书.docx

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医疗机构申请执业登记注册书

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

赵某某

组建负责人

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期

批准文号

中华人民共和国卫生部制.

附表5-1

填表说明

1.此表为医疗机构向校验机关申请〈〈医疗机构校验》时专用。

2.医疗机构代码为22位码。

3.附表5-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

4.附表5-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表5-2服务对象：

填写要求同4。

6.附表5-2法定代表人：

医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7.附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

11.附表5-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服

务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.附表5-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋

升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所

学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中

药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技

术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育

手术后正常出院等非病人数。

366天或365平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数

（5-6附表20.

天）除所得的商数。

21.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用

病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时

床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作

为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床

日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、

小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常

出院者）住院日数的总和

24.附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数.

出院人数床位周转次数计算公式：

附表5-625.出院人数平均开放病床数床位使用率计算公式：

26.附表5-6

实际占用总床日数实际开放总床日数附表5-6平均每一门诊诊疗人次

医疗费（元）计算公式：

27.上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗

费等门诊收入。

5-628.附表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）.上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

5-6出院

者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

29.附表

平均每一出院者住院医疗费（元）.住院者平均住院日

5-2附表医疗机构简况

开业日********

医疗机构名文成县某某卫生

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码所有制形式）全民）集体）私人）中外合资合作）其）股份

）股份合作*

隶属关）中央属）省、自治区、直辖市）直辖市区、省辖市、地区（盟））省辖市区、地辖市区、地辖市属）县（旗）属）街道办事处属）乡镇）村属）其*

主管单位名文成县卫生

服务对）社）内）境外人）社境外人

医疗机构地文成***

电0577-********

传0577-********

邮政编325300

姓赵某性姓李某性出生年****.**专*出生年****.**专*职***职*职**职最高学*最高学*

占建建筑面积

业务用房面平方**平方面平方**面**

流动资**万**资金总万固定资**万

服务方□门口急口住口家庭病口巡□其

床位***

牙科诊椅备

附表5-2续

医疗机构简况

机构类别：

（1）综合医院

（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西

医结合医院

（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇广（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）

康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）

护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）

乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医门诊部（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗

美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）

中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所

（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）

医务室（53）

中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救

站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所

（62）临床检验中心（63）临床检验所

（32）

医疗机构等级

特殊医疗项目

业务科室

医疗机构经营性质：

（1）非营利性（政府办）

（2）非营利性（非政府办）

（3）营利性

（）

注册资金、金额、投资渠道来源和性质

政府投资

收支结余趋向或盈余分配方式

用于弥补医疗服务成本

附表5-3-1

医疗机构医疗科目申报表

请在口前划V

目备注

口口0601预防保健科

妇女保健科□

06.01青春期保健专业

口口06.02围产期保健专业02全科医疗科

□06.03更年期保健专业

□□妇女心理卫生专业03内科06.04

□□妇女营养专业呼吸内科专业06.0503.01

□消化内科专业03.02

□神经内科专业03.03

□□儿科0703.04心血管内科专业

□□新生儿专业07.0103.05血液内科专业

□□小儿传染病专业07.0203.06

肾病学专

业口口小儿消化专业03.07

内分泌专业07.03

□□小儿呼吸专业03.08免疫学专业07.04

口口小儿心脏病专业03.09

变态反应专业07.05

口□小儿肾病专业07.0603.10

老年病专业

口口小儿血液病专业07.07（03.12重症监护内科）

口小儿神经病专业07.08

□□小儿内分泌专业07.0904

外

科□□小儿遗传病专业07.1004.01

普通外科

专业口口小儿免疫专业07.1104.02

神经外科

专业口骨科专业04.03

□04.04泌尿外科专业□□小儿外科08

胸外科专业04.05

□□小儿普通外科专业08.01心脏大血管外科专业04.06

□□小儿骨科专业烧伤科专业04.0708.02

□整形外科专业04.08

□小儿泌尿外科专业08.03

□□小儿胸外科专业外科）08.04（04.10

重症

监护□小儿神经外科专业08.05

□05妇科口妇科专业05.01

□□儿童保健科09产科专业05.02

□□儿童生长发育专业09.01计划生育专业05.03

□□儿童营养专业09.02

优生学专业05.04

生殖健康与不孕症专业05.0509.03

口口儿童心理卫生专业

□儿童五官保健专业09.04

附表5-3-2

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸道传染病专业

口口16.03

肝炎专业眼科10

□16.04

虫媒传染病专业

口口16.05

动物源性传染病专业耳鼻喉科11

口口16.06

蠕虫病专业耳科专业11.01

□鼻科专业11.02

□咽喉科专业

11.03

口结核病科

17

□□地方病科

12口腔科18

□12.01

口腔内科专业□口肿瘤科12.02口腔额面外科专业

19

□12.03

正畸专业口口急诊医学科口腔修复专业20

12.04

□口腔预防保健专业12.05

□康复医学科

21

口13

皮肤科□□运动医学科2213.01皮肤病专业

□13.02

性传播疾病专业□职业病科

23

□□职业中毒专业23.0114医疗美容科

□□尘肺专业美容外科23.0214.01

□□放射病专业14.02美容牙科23.03

□□物理因素损伤专业23.0414.03美容皮肤

科

□□职业健康监护专业14.04美容中医科23.05

口精神科15

□精神病专业15.01

□□临终关怀科精神卫生专业15.0224

精神

麻醉科

口15.03药物依赖专业□□特种医学与军事医学科

康复专业15.0425

□15.05社区防治专