卵巢储备功能评估Word格式文档下载.docx

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年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与IVF的周期取消率呈正相关，

与受精率和妊娠率呈负相关。

因此，年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。

对于相同量的COH药物，卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱，且这种趋势在35岁以后尤为显着，说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。

相反，年龄小的患者卵巢敏感，在高反应型者中，年龄V30岁的占1/4。

因此，不孕症患者以30〜34岁间行COH效果最佳。

但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。

因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育，而有的妇女到50余岁时仍能妊娠，所以需要结合其它指标进行更确切的评价。

二、基础FSH

月经周期第2〜3天（D2〜3）的FSH值称为基础FSH值（basalFSH，bFSH）,基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。

FSH水平V10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应；

FSH>

10〜15IU/L，预示卵巢低反应；

20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。

基础FSH检查简单易行，但是单用基础FSH不能准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值（20〜25IU/L）。

基础FSH水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。

小于35岁的年轻妇女基础FSH

升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低，而非卵子的质量问题，但是周期妊娠率和累计妊娠率降低，可能伴流产率增加。

基础FSH随年龄的增长而升高。

基础FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。

当FSH>

L时获卵数最低，

而受精率和优质胚胎率最高。

当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时INHB下降时，垂体激素代偿性的分泌量增加使FSH值上升。

有数据表明，在一些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。

近年来，基础激素水平即D2〜4的FSHLHE2水平，与卵巢反应性的妊娠结局的关系越来越引起人们的重视，其中较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应性及妊娠结局的关系。

高FSH水平者卵巢反应性差（%的发生率明显高于正常FSH水平者（%，优势卵泡数目少于正常FSH者，周期妊娠率（%明显低于正常FSH<

（%。

Scott等人对758个体外受精周期作了回顾性研究，当FSH升高时妊娠率明显下降。

FSH<

15IU/L时，其妊娠成功率约24%FSH15-L时，妊娠率约13%FSH>

25IU/L时，妊娠率仅为5%值得提出的是，这几组中年龄并无差异（平均35岁左右）。

妇女的基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。

基础FSH值正常的患者中，其周期间差别较小，平均为土L;

而基础FSH值较高的患者其变化幅度较大，在4〜25IU/L之间，平均为土L。

因此，FSH基础值变化较大的患者提示其卵巢储备能力低下。

三、基础FSH/LH

月经周期第2〜3天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与IVF前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。

生育年龄妇女的FSH/LH比值升高是因为基础FSH提前升高而LH相对正常所致；

部分妇女基础FSH值仍在正常范围内时，FSH/LH比值的升高主要是由基础LH水平降低所致。

FSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，但也有

部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。

FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志，若FSH/LH比值升高〉2〜，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备降低，促排卵时卵巢低反应。

基础FSH/LH比值较基础FSH基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。

若患

者的基础FSHLH和E2值正常，基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。

LH水平降低可能影响卵巢对Gn的反应性，在超排卵中需要增加Gn剂量，或可能需要添加LHo

四、基础雌二醇

月经周期第2〜3天的E2fi称为基础E2值。

E2是由两种卵巢细胞（颗粒细胞和卵泡膜细胞）产生的，因此把E2作为反映卵巢储备功能的标志。

基础E2水平升高提示卵巢储备功能下降。

基础E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备功能降低的表现，其升高早于基础FSH水平的升高。

若基础FSH正常、E2升高者,是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，即卵巢衰竭隐匿期。

这是因为卵巢

功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较多的E2，E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低，出现了FSH正常而E2升高，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSHLH,低E2状态。

在对卵巢储备力的评价中，将D3勺E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来，能够更好的评价卵巢的储备能力。

基础FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵失败率增加，妊娠率下降。

因此D3测血E2和FSH水平比单一测定FSH或E2预测准确率更高。

E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。

无论年龄与FSH水平如何，当D3E2>

80pg/ml，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。

E2水平反映卵泡活性，在月经周期的早期处于较低水平（v50pg/ml），以后稳步上升至排卵前达到最高峰。

在月经早期出现高水平的E2值提示了卵泡发育

的不恰当或不同步，上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和产生对Gn的低反应力。

这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的E2而通过负反

馈抑制垂体FSH造成即使卵泡质量差而FSH值仍较低的假象。

五、基础抑制素B

月经周期第2〜3天的抑制素B（inhibin,INHB）值称为基础INHB值。

基础INHBv45pg/ml提示卵巢储备功能下降，尽管基础FSHE2水平正常，也可发生卵巢低反应。

INHB水平在FSHE2上升之前，已开始下降，因此认为，INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。

由于INHB主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌，因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。

INHB是转化生长因子B超家族的成员，是分子量为31000〜32000的异二聚体糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB,均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生。

抑制素-A主要在黄体期分泌（由优势卵泡及黄体分泌），INHB则主要在卵泡期分泌（由中小窦状卵泡分泌），并可选择性地抑制FSH的分泌。

INHB的主要生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对Gn反应。

在COH周期INHB受Gn的调控，故测定INHB可对卵巢反应性做出及时评价，优于血清其他项目检查。

INHB在月经周期中上下波动，在早中卵泡期有一个分泌高峰，并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高。

INHB可作为卵巢储备功能的直接指标，而垂体分泌的FSH仅为间接指标。

DOF妇女基础INHB浓度下降先于FSH升高，说明INHB比FSH值更为敏感，更能直接反映卵巢储备。

INHB由小的窦状卵泡产生，基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础INHB值是正相关，基础FSH体重指数与INHB呈负相关，因此，INHB水平代表窦卵泡的数目，其预测卵巢反应的敏感性优于基础FSH水平。

INHB水平下降说明窦卵泡数目减少，提示卵巢储备功能降低，生育能力下降。

Seifer等研究了178个生育辅助技术（ART周期的INHB值，将45pg/ml作为界限，结果表明，虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当，但是基础INHB值v45pg/ml组对COH的反应差，妊娠率仅为7%周期取消率和流产率均明显高于INHB值〉45pg/ml组，且后者的妊娠率为26%因此得出结论，INHB值比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与FSH和E2综合判断则更有价值。

国内研究报道：

注射FSH后1天、5天患者血清INHBE2水平与卵巢反应性呈显着正相关关系。

提示，rFSH刺激后早期血INHBE2水平可较为准确地预测卵巢反应性。

INHBE2水平越低，所需的rFSH总用量越多，rFSH刺激天数越长。

INHB比E2更能敏感反映卵巢对rFSH的反应。

注射rFSH后早期血清INHBE2氐水平，可预测卵巢的低反应性；

反之可预测发生OHSS根据INHBE2水平异常降低或增高，及时调整GnRH-a及rFSH的剂量，可能将改善卵巢的反应性，避免卵巢低反应或OHSS勺发生

六、基础抗苗勒管激素

月经周期第2〜3天的抗苗勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH值称

为基础AMHfio

AMH!

转化生长因子B（TGF-B）超家族成员。

由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。

AMH是卵泡生长发育的调节因子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：

始基卵泡募集和优势卵泡募集。

AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。

AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过AMH受体直接

或间接影响卵泡的发育过程，可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。

过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用，缺乏AMH勺卵泡对FSH更敏感。

AMH水平在PCOS&

者呈2〜3倍增加，而其2〜5mmi卵泡的数目也增加2〜3倍。

随着卵泡逐渐增大，AMH生成逐渐减少至消失，〉9mm勺卵泡几乎无AMH表达。

AMH随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢

储备的标志物。

窦卵泡数目（AFC代表卵巢中卵泡的数量，年龄代表其中卵子的质量，AMH对于数量和质量都有体现，反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生长卵泡的规模。

在卵巢储备下降的一系列事件中，AMH的改变相对而言是最早的。

对于有正常排卵性月经的女性而言，AMH比FSHAFC和INHB更能准确反映卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。

基础AMKyg/L用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达97%高度提示卵巢储备降低，但需用AFC进一步证实。

接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高。

因此，AMr可能成为预测受精率的指标。

AMH预测妊娠结局的作用明显优于FSH预测卵巢低反应时AMH与AFC的作用无显着差别。

预测0HS3优于年龄和BMI。

发生OHSS&

者的基础AMH较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS

AMH水平不受垂体Gn的影响，在整个月经周期中数值变化不大，保持较恒定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志物。

血清AMHW早卵泡期FSHINHB和E2相比，AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备力、预测IVF成功率及预防OHSS并发症等

方面具有其他指标不可比拟的优势，从而在指导临床诊断和治疗中起重要作用，因此AMH在辅助生殖领域的应用有较大的发展空间。

七、氯米芬激发试验

氯米芬激发试验（clomiphenecitratechallengetest，CCCT方法为月经

第3天测基础FSH值，月经第5〜9天每天口服氯米酚（CC100mgD1（再测FSH值。

结果判断：

1•卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围，但第10天FSH>

10IU/L或服药前后FSH值之和〉26IU/L，E2轻度上升，此为CCC■异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

2•卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E2成倍上升。

该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制，促使垂体FSH分泌增加，FSH水平上升。

但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者，其生长发育中的卵泡所产生的E2和INHB足以对抗CC激发的FSH水平过度上升。

Scott等人在普通不孕人群中运用CCCTff究了236例患者，有23例（10%）异常。

V30岁异常率为3%30〜34岁为7%35〜39岁为10%>

40岁为26%CCCT异常的23例中仅7例基础FSH值升高，进一步提示CCCT较基础FSH更为敏感。

CCCT简单、经济，预测卵巢的低反应性准确率较高，预测卵巢的高反应的

价值不如卵巢低反应，优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢体积、M0（系任一

侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值）等测量指标，尤其适用于相关的预测结果令人困惑、需进一步评估的情况。

CCCT乍为预测卵巢储备功能的方法之一，较基础FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其对目前广泛开展的ART中，CCCT不能单独的预测IVF的结局，但CCC■能用于普通的不育人群。

CCCT较之年龄有更好的预测价值，但有时两者结合考虑仍是必须的。

除年龄是影响卵巢储备功能外，有卵巢、输卵管手术史、多次促排卵史是影响卵巢储备功能的因素。

年龄》35或V35岁、既往有卵巢或/和输卵管手术史、多次促排卵史（尤其是超促排卵史），基础FSH增高的不孕妇女，CCCT可作为常规了解卵巢储备功能的一项检测方法。

>

40岁的人群中，CCCT诊断价值不大，说明除卵巢本身以外，还有一些随着年龄增长而改变的其他生殖系统方面的问题。

对CCC■异常的不孕症患者，应根据不孕的病因积极处理，适当进行ART治疗。

八、GAST（GnRH-a激发试验）

GnRH-a寸垂体的刺激作用是天然GnRH勺50〜300倍，在用药初期由于GnRH-a与垂体的GnRH受体结合后，可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的Gn,

即GnRH-a的初始“激发效应”（flare-up）。

利用GnRH-a的flare-up作用检测卵巢储备功能，因此命名GAST

方法：

在月经周期第2或3天皮下注射GnRH-a制剂〜1mg在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSHE2水平。

注射GnRH-a2小时后E2较注射前增加1倍，考虑为卵巢储备功能正常。

注射GnRH-a后24小时E2升高w1801pmol/ml或增幅V1倍，FSH>

10IU/L或给药前后FSH水平之和〉26IU/L为GAS■异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

该方法的特点在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用的胚胎的数量成正比，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的（正常或异常）。

但GAST寸卵巢储备的预测并不优于AFG基础FSH及INHB

研究发现有较大幅度且迅速的E2升高者预示着有良好的治疗结果。

GAST勺E2变化一般有4种模式：

A、E2迅速地上升，然后D4F降。

B、E2延迟上升，D6下降。

C、E2迅速而持续地上升。

DE2寸GnRH-a无反应。

临床上以A型最多见。

临床的妊娠率在这4组中截然不同，它们分别为46%38%16唏口6%AC型反应提示卵巢高反应，要警惕OHSS勺发生。

B型反应正常；

D型提示卵巢低反应。

E2的最大值反映了卵泡的数量和成熟度，GnRH-a激发试验较之基础FSH或年龄更能较好的反映出可利用的成熟卵子数量和可用来种植胚胎的数量。

对拟行

IVF的患者可以施行GAST根据早卵泡期E2的反应性，选择控制性超排卵方案。

GAST佥查耗时、价格昂贵，仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能检测，尚不能用于预测普通不孕人群的生育潜能。

九、超声检查

㈠卵巢体积

基础状态（月经第2〜3天）的卵巢体积是指在促排卵开始前的卵巢体积。

卵巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径D1、D2D3,体积V=D1XD2XD3Xn/6。

生育力和卵巢体积大小有关。

超声检查不仅可了解卵巢体积，亦可观察卵泡数量和大小，能在不孕治疗前或治疗期间较直观地了解性腺的状态和活性。

基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关，但并不与卵子的质量相关。

卵巢体积v3cm提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。

B超研究已证实卵巢随着年龄的增长而发生退化，而这种退化程度可以被测

量；

另外还发现未治疗前的卵巢体积大小和能达到有效排卵所需要的Gn的量之间有很大的关联。

B超检测卵巢大小还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS的可能性。

临床上还可根据不同卵泡直径进行分级，而不同直径的卵泡产生的E2也

不同，这在不孕症的治疗上有一定的参考作用。

应用卵巢最大平面的平均MODH弋卵巢体积的测量，在IVF治疗周期中计算更方便有效。

M0系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值。

以20mn作为

MOD勺界值，小于该值的患者IVF治疗结局较差。

M0［与卵巢体积的相关性高达90%普通超声即可测量，简单实用，有一定的指导和预测意义。

卵巢体积比基础FSHE2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。

尽管基础FSHE冰平正常，如果有卵巢体积的减少，贝U卵巢储备力已下降，卵巢体积V3cm与卵巢体积〉3cm者相比，其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。

㈡基础窦卵泡数目

人类生育力和卵巢中的卵泡数有关，在18〜31岁期间卵泡数最佳，31〜37岁卵泡数下降，37〜45岁卵泡数急剧下降，至51岁时卵泡数几乎等于零。

在25〜45岁有大量卵泡丧失，25岁时每年卵泡减少率为4%〜8%而37岁时就可上升至12%这就是着名的Faddy曲线。

基础窦卵泡数目（basalantralfolliclecount，bAFC系早卵泡期阴道超

声下检测到的直径2〜9mm勺窦卵泡数目。

AFC预测卵巢储备降低的标准尚存争议。

AFCC5个，为卵巢储备功能不良，卵巢反应低下的发生率升高，周期取消率显着上升，妊娠率下降。

AFC〜10个时预示卵巢反应正常；

AFC>

15个时，预示卵巢高反应，OHSS勺发生率较高。

基础AFC可作为一个独立性预测因子，与其他预测卵巢储备功能的指标相比，AFC是预测卵巢低反应性的最好指标。

早卵泡期AFC与获卵率、HCG日E2水平呈正相关，而与患者年龄、基础FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。

AFC对卵巢低反应的预测优于FSH对于基础FSH正常的患者，AFC是一项良好的预测卵巢反应性及IVF结局的指标，在进行COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。

仅用AFC对预测是否妊娠的效力很差，因为AFC决定卵子的数量，而是否妊娠则取决于卵子的数量和质量。

获卵数少的患者周期妊娠率较获卵数多者低，因后者大多有更多的优质胚胎可选用。

基础AFC指标成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标，是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。

AFC预测卵巢

反应准确性较高，周期间差异较小，与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。

相应预测价值优于卵巢体积、血流、基础FSHE2和INHB可与基础AMH®

当；

优于或至少等同于复杂、昂贵而耗时的卵巢刺激试验。

㈢卵巢动脉血流

卵巢动脉血流可作为反映卵巢储备功能的指标。

在IVF-ET周期，监测卵巢

血流，可在用药前预测卵巢反应性及卵泡成熟度，选择高质量胚胎进行移植，从

而提高ART的妊娠率，也可预测卵巢对促排卵的反应情况。

采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）等。

如RI、PI、PSVS/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢储备较好。

S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障碍，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的发育、激素分泌受到影响，导致IVF周期不仅获

卵数减少，进而使卵母细胞、胚胎质量和着床率、妊娠率下降。

目前，卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多，尚不能用于临床上卵巢储备

测定。

十、结论

评价卵巢储备的主要目的是判断卵巢储备是否明显降低而影响生育潜能。

由

于对卵巢反应性尤其是卵巢反应低下的定义差异较大，给卵巢储备的评价带来很大的复杂性和变异性。

近年来有许多研究致力于评价正常排卵妇女的卵巢储备能力，以期找到能预测其生育能力的途径，但迄今为止，没有任何一项单项指标能准确判断卵巢储备功能，预测卵巢对促排卵的反应性。

采用各项卵巢储备标志物或检查预测卵巢不良反应的敏感性在39%-97%特异性在50%-96%多项指标结合应用检测卵巢储备能获得更好的效果，尚无公认的最佳的卵巢储备检测方法。

目前，最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法是氯米芬激发试验，它是唯一一种既可用于普通不孕人群又可用于需ART的不孕人群的方

法，是目前较好的一种方法。

基础FSHE2测定已被广泛深入地研究，简便、经

济、易掌握，也不失为一种较好的评价卵巢储备功能的方法；

基础FSHE2水平预测效果明显优于年龄，但它在不同月经同期中的多变性和敏感性较差限制了它的应用。

INHB被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，作为评价卵巢储备功能的辅助指标很有发展潜力，但对妊娠的预测价值尚不能肯定，需与其他指标联合运用，其测定方法还存在技术和费用问题。

GAST勺特点在于

它是定量的，对卵巢储备有较为直接的评估，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定