卵巢储备功能评估Word格式文档下载.docx

1、年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与 IVF的周期取消率呈正相关，与受精率和妊娠率呈负相关。因此，年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。 对 于相同量的COH药物，卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱， 且这种趋势 在35岁以后尤为显着，说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。 相反，年龄小的患 者卵巢敏感，在高反应型者中，年龄V 30岁的占1/4。因此，不孕症患者以30 34岁间行COH效果最佳。但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。 因为有的妇女从 近30岁时即已开始不能生育，而有的妇女到50余岁时仍能妊娠，所以需要结合其 它指标进行更确切的评价。二、基础FSH月经周期第23

2、天（D23）的FSH值称为基础FSH值（basal FSH，bFSH）, 基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。FSH水平V 10IU/L为正常，可能为卵 巢正常反应；FSH 1015IU/L，预示卵巢低反应；20IU/L，为卵巢早衰隐 匿期，预示着1年后可能闭经。基础FSH检查简单易行，但是单用基础 FSH不能 准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值（2025IU/L ）。基础FSH水平升高 对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。 小于35岁的年轻妇女基础FSH升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低，而非卵子的质量问题，但是周期妊娠 率和累计妊娠率降低，可能伴流产率增加。基础FSH随年

3、龄的增长而升高。基础 FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。 当FSH L时获卵数最低，而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时 INHB下降时，垂体激素代偿性的分泌量增加使 FSH值上升。有数据表明，在一 些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。近年来，基础激素水平即 D24的FSH LH E2水平，与卵巢反应性的妊娠 结局的关系越来越引起人们的重视，其中较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应 性及妊娠结局的关系。高FSH水平者卵巢反应性差（%的发生率明显高于正常 FSH水平者（%，优势卵泡数目少于正常 FSH者，周期妊娠率（%明显低

4、于正 常FSH（ %。Scott等人对758个体外受精周期作了回顾性研究，当 FSH升高 时妊娠率明显下降。FSH25IU/L时，妊娠率仅为5%值得提出的是，这几组中年龄并无 差异（平均35岁左右）。妇女的基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。基础FSH值正常的患 者中，其周期间差别较小，平均为土 L;而基础FSH值较高的患者其变化幅度较 大，在425IU/L之间，平均为土 L。因此，FSH基础值变化较大的患者提示其卵 巢储备能力低下。三、 基础FSH/LH月经周期第23天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与IVF 前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。生育年龄妇

5、女的 FSH/LH比 值升高是因为基础FSH提前升高而LH相对正常所致；部分妇女基础 FSH值仍在 正常范围内时，FSH/L H比值的升高主要是由基础LH水平降低所致。FSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志， 若FSH/LH比值升高2，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢 储备降低，促排卵时卵巢低反应。基础FSH/LH比值较基础FSH基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。若患者的基础FSH LH和E2值正常，基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减 退。LH水平降低可能影响

6、卵巢对 Gn的反应性，在超排卵中需要增加 Gn剂量， 或可能需要添加LHo四、 基础雌二醇月经周期第23天的E2fi称为基础E2值。E2是由两种卵巢细胞（颗粒细胞 和卵泡膜细胞）产生的，因此把 E2作为反映卵巢储备功能的标志。基础 E2水平 升高提示卵巢储备功能下降。基础 E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备 功能降低的表现，其升高早于基础FSH水平的升高。若基础FSH正常、E2升高者, 是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段， 即卵巢衰竭隐匿期。这是因为卵巢功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较 多的E2，E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低，出现

7、了 FSH正常而E2升高， 随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高 FSH LH,低E2状态。在对卵巢储备力的评价中，将D3勺E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来， 能够更好的评价卵巢的储备能力。基础 FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵 失败率增加，妊娠率下降。因此 D3测血E2和FSH水平比单一测定FSH或 E2预测 准确率更高。E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。无论年龄与FSH水平如何，当D3E280pg/ml，在促排卵的过程中，会因卵 巢反应低或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。E2水平反映卵泡活性，在月经周期的早期处于较低水平 （v 50pg/ml）

8、，以后 稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的 E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步，上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和 产生对Gn的低反应力。这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的 E2而通过负反馈抑制垂体FSH造成即使卵泡质量差而 FSH值仍较低的假象。五、基础抑制素B月经周期第23天的抑制素B（inhibin ,INHB）值称为基础INHB值。基础INHB v45pg/ml提示卵巢储备功能下降，尽管基础 FSH E2水平正常，也可发生卵巢 低反应。INHB水平在FSH E2上升之前，已开始下降，因此认为，INHB是预测 卵巢储备功能的敏感性指标。由于INHB主

9、要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌， 因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。INHB是转化生长因子B超家族的成员，是分子量为3100032000的异二聚 体糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB,均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞 产生。抑制素-A主要在黄体期分泌（由优势卵泡及黄体分泌），INHB则主要在卵 泡期分泌（由中小窦状卵泡分泌），并可选择性地抑制FSH的分泌。INHB的主要 生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵 泡膜细胞对Gn反应。在COH周期INHB受Gn的调控，故测定INHB可对卵巢反应 性做出及时评价，优于血清其他项目检查。INHB在月经周期

10、中上下波动，在早 中卵泡期有一个分泌高峰，并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高。INHB可作为卵巢储备功能的直接指标，而垂体分泌的 FSH仅为间接指标。DOF妇女基础INHB浓度下降先于FSH升高，说明INHB比FSH值更为敏感，更能 直接反映卵巢储备。INHB由小的窦状卵泡产生，基础卵巢内小窦状卵泡数量与 基础INHB值是正相关，基础FSH体重指数与INHB呈负相关，因此，INHB水平 代表窦卵泡的数目，其预测卵巢反应的敏感性优于基础 FSH水平。INHB水平下 降说明窦卵泡数目减少，提示卵巢储备功能降低，生育能力下降。Seifer等研究了 178个生育辅助技术（ART周期的INHB值，

11、将45pg/ml作 为界限，结果表明，虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当，但是基础INHB 值v 45pg/ml组对COH的反应差，妊娠率仅为7%周期取消率和流产率均明显高 于INHB值45pg/ml组，且后者的妊娠率为26%因此得出结论，INHB值比基础 FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与 FSH和E2综合判断则 更有价值。国内研究报道：注射FSH后1天、5天患者血清INHB E2水平与卵巢反应性 呈显着正相关关系。提示，rFSH刺激后早期血INHB E2水平可较为准确地预测 卵巢反应性。INHB E2水平越低，所需的rFSH总用量越多，rFSH刺激天数越长。 I

12、NHB比 E2更能敏感反映卵巢对rFSH的反应。注射rFSH后早期血清INHB E2氐 水平，可预测卵巢的低反应性；反之可预测发生 OHSS根据INHB E2水平异常 降低或增高，及时调整GnRH-a及 rFSH的剂量，可能将改善卵巢的反应性，避免 卵巢低反应或OHSS勺发生六、基础抗苗勒管激素月经周期第23天的抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone ，AMH值称为基础AMHfioAMH!转化生长因子B（TGF-B）超家族成员。由睾丸未成熟的Sertoli 细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。AMH是卵泡生长发育的调节因 子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要

13、募集：始基卵泡募集和优势卵泡 募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵 泡的募集。AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过 AMH受体直接或间接影响卵泡的发育过程，可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存 卵巢的储备功能。过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用，缺乏AMH勺卵泡 对FSH更敏感。AMH水平在PCOS&者呈23倍增加，而其25mmi卵泡的数目也 增加23倍。随着卵泡逐渐增大，AMH生成逐渐减少至消失，9mm勺卵泡几乎 无AMH表达。AMH随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢储备的标志物。窦卵泡数目（AFC代表卵巢中

14、卵泡的数量，年龄代表其中卵子的质量， AMH 对于数量和质量都有体现，反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生长卵泡的规 模。在卵巢储备下降的一系列事件中，AMH的改变相对而言是最早的。对于有正 常排卵性月经的女性而言，AMH比 FSH AFC和INHB更能准确反映卵巢生殖功能 的下降和预测即将到来的绝经过渡期。基础AMKy g/L用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达 97%高度提示卵 巢储备降低，但需用AFC进一步证实。接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液 中AMH水平越高则受精率越高。因此，AMr可能成为预测受精率的指标。AMH预 测妊娠结局的作用明显优于FSH预测卵巢低反应时AMH与

15、 AFC的作用无显着差 别。预测0HS3优于年龄和BMI。发生OHSS&者的基础AMH较正常人高6倍，提 示AMH可能提前预测OHSSAMH水平不受垂体Gn的影响，在整个月经周期中数值变化不大，保持较恒 定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志 物。血清AMHW早卵泡期FSH INHB和E2相比，AMH可更早期、更准确地预测妇 女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备力、预测 IVF成功率及预防OHSS并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势，从而在指导临床诊断和治疗中起重要作用， 因此AMH在辅助生殖领域的应用有较大的发展空间。七、氯米芬激发试验氯米芬激发试验（clomi

16、phene citrate challenge test ， CCCT方法为月经第3天测基础FSH值，月经第59天每天口服氯米酚（CC 100mg D1（再测FSH 值。结果判断：1卵巢储备功能差的患者第3天 FSH可能在正常范围，但第10天FSH 10IU/L 或服药前后FSH值之和26IU/L，E2轻度上升，此为CCC异常，预示卵巢储备 下降和卵巢低反应。2卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E2成倍上 升。该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑 制，促使垂体FSH分泌增加，FSH水平上升。但在卵巢储备和卵巢反应性良好的 患者，其生长发育中的卵

17、泡所产生的 E2和INHB足以对抗CC激发的FSH水平过 度上升。Scott等人在普通不孕人群中运用 CCCTff究了 236例患者，有23例 （10%）异 常。V 30岁异常率为3% 3034岁为7% 3539岁为10% 40岁为26% CCCT 异常的23例中仅7例基础FSH值升高，进一步提示CCCT较基础FSH更为敏感。CCCT简单、经济，预测卵巢的低反应性准确率较高，预测卵巢的高反应的价值不如卵巢低反应，优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢体积、 M0（系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值）等测量指标，尤其适用于相关的预测 结果令人困惑、需进一步评估的情况。CCCT乍为预测卵巢储备功

18、能的方法之一， 较基础FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其对目前广泛开展的ART中，CCCT 不能单独的预测IVF的结局，但CCC能用于普通的不育人群。CCCT较之年龄有 更好的预测价值，但有时两者结合考虑仍是必须的。除年龄是影响卵巢储备功能 外，有卵巢、输卵管手术史、多次促排卵史是影响卵巢储备功能的因素。 年龄35 或V 35岁、既往有卵巢或/和输卵管手术史、多次促排卵史（尤其是超促排卵史）， 基础FSH增高的不孕妇女，CCCT可作为常规了解卵巢储备功能的一项检测方法。 40岁的人群中，CCCT诊断价值不大，说明除卵巢本身以外，还有一些随着年 龄增长而改变的其他生殖系统方面的问题。对 CC

19、C异常的不孕症患者，应根据 不孕的病因积极处理，适当进行 ART治疗。八、GAST（ GnRH-a激发试验）GnRH-a寸垂体的刺激作用是天然 GnRH勺50300倍，在用药初期由于GnRH-a 与垂体的GnRH受体结合后，可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的 Gn,即GnRH-a的初始“激发效应” （flare-up ）。利用GnRH-a的flare-up 作用检测 卵巢储备功能，因此命名GAST方法：在月经周期第2或3天皮下注射GnRH-a制剂1mg在注射GnRH-a前 和注射后24小时分别测定血清FSH E2水平。注射GnRH-a2小时后E2较注射前 增加1倍，考虑为卵巢储备功能正

20、常。注射GnRH-a后24小时E2升高w 1801pmol/ml 或增幅V 1倍，FSH 10IU/L或给药前后FSH水平之和26IU/L为GAS异常，预 示卵巢储备下降和卵巢低反应。该方法的特点在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用 的胚胎的数量成正比，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的（正常或异 常）。但GAST寸卵巢储备的预测并不优于 AFG基础FSH及INHB研究发现有较大幅度且迅速的E2升高者预示着有良好的治疗结果。GAST勺 E2变化一般有4种模式：A、 E2迅速地上升，然后D4F降。B、 E2延迟上升，D6下降。C、 E2迅速而持续地上升。D E2寸 GnR

21、H-a无反应。临床上以A型最多见。临床的妊娠率在这4组中截然不同，它们分别为46% 38% 16唏口6% A C型反应提示卵巢高反应，要警惕 OHSS勺发生。B型反应正 常；D型提示卵巢低反应。E2的最大值反映了卵泡的数量和成熟度，GnRH-a激发试验较之基础FSH或 年龄更能较好的反映出可利用的成熟卵子数量和可用来种植胚胎的数量。 对拟行IVF的患者可以施行GAST根据早卵泡期E2的反应性，选择控制性超排卵方案。 GAST佥查耗时、价格昂贵，仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能 检测，尚不能用于预测普通不孕人群的生育潜能。九、超声检查卵巢体积基础状态（月经第23天）的卵巢体积是指在促

22、排卵开始前的卵巢体积。 卵 巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢 3个平面的最大直径D1、D2 D3, 体积 V= D1X D2X D3Xn /6。生育力和卵巢体积大小有关。超声检查不仅可了解卵巢体积，亦可观察卵泡 数量和大小，能在不孕治疗前或治疗期间较直观地了解性腺的状态和活性。 基础 状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、 卵泡生长的数目少有关，但并不 与卵子的质量相关。卵巢体积v 3cm提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少， 周期取消率增加。B超研究已证实卵巢随着年龄的增长而发生退化，而这种退化程度可以被测量；另外还发现未治疗前的卵巢体积大小和能达到有效排卵所需要的 Gn的量

23、之 间有很大的关联。B超检测卵巢大小还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS的可 能性。临床上还可根据不同卵泡直径进行分级，而不同直径的卵泡产生的 E2也不同，这在不孕症的治疗上有一定的参考作用。应用卵巢最大平面的平均 MODH弋卵巢体积的测量，在IVF治疗周期中计算 更方便有效。M0系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值。 以20mn作为MOD勺界值，小于该值的患者IVF治疗结局较差。M0与卵巢体积的相关性高达 90%普通超声即可测量，简单实用，有一定的指导和预测意义。卵巢体积比基础FSH E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。尽管基础 FSH E冰平正常，如果有卵巢体积的减少，贝U卵巢储备

24、力已下降，卵巢体积V 3cm与卵巢体积3cm者相比，其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。基础窦卵泡数目人类生育力和卵巢中的卵泡数有关，在1831岁期间卵泡数最佳，3137 岁卵泡数下降，3745岁卵泡数急剧下降，至51岁时卵泡数几乎等于零。在25 45岁有大量卵泡丧失，25岁时每年卵泡减少率为4%8%而37岁时就可上升至 12%这就是着名的Faddy曲线。基础窦卵泡数目（basal antral follicle count ， bAFC系早卵泡期阴道超声下检测到的直径29mm勺窦卵泡数目。AFC预测卵巢储备降低的标准尚存争 议。AFCC5个，为卵巢储备功能不良，卵巢反应低下的发生率升高，周期

25、取消率 显着上升，妊娠率下降。AFC10个时预示卵巢反应正常；AFC 15个时，预示 卵巢高反应，OHSS勺发生率较高。基础AFC可作为一个独立性预测因子，与其他预测卵巢储备功能的指标相 比，AFC是预测卵巢低反应性的最好指标。早卵泡期 AFC与获卵率、HCG日E2水 平呈正相关，而与患者年龄、基础 FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。AFC 对卵巢低反应的预测优于FSH对于基础FSH正常的患者，AFC是一项良好的预 测卵巢反应性及IVF结局的指标，在进行COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数 能帮助预测卵巢储备功能。仅用AFC对预测是否妊娠的效力很差，因为AFC决定卵子的数量，而是否

26、妊 娠则取决于卵子的数量和质量。获卵数少的患者周期妊娠率较获卵数多者低，因 后者大多有更多的优质胚胎可选用。基础AFC指标成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个预测卵巢储备 和卵巢反应性的指标，是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。 AFC预测卵巢反应准确性较高，周期间差异较小，与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的 首选指标。相应预测价值优于卵巢体积、血流、基础 FSH E2和INHB可与基础 AMH当；优于或至少等同于复杂、昂贵而耗时的卵巢刺激试验。卵巢动脉血流卵巢动脉血流可作为反映卵巢储备功能的指标。在 IVF-ET周期，监测卵巢血流，可在用药前预测卵巢反应性及卵泡成熟度， 选择高质

27、量胚胎进行移植，从而提高ART的妊娠率，也可预测卵巢对促排卵的反应情况。 采用彩色多普勒监测 基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV、阻力指数（RI ）、搏 动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）等。如RI、PI、PSV S/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢 储备较好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障 碍，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的发育、激素分泌受到影响，导致 IVF周期不仅获卵数减少，进而使卵母细胞、胚胎质量和着床率、妊娠率下降。目前，卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多， 尚不能用于临床上卵巢储备测定。十、结论评价卵巢

28、储备的主要目的是判断卵巢储备是否明显降低而影响生育潜能。 由于对卵巢反应性尤其是卵巢反应低下的定义差异较大，给卵巢储备的评价带来很 大的复杂性和变异性。近年来有许多研究致力于评价正常排卵妇女的卵巢储备能 力，以期找到能预测其生育能力的途径， 但迄今为止，没有任何一项单项指标能 准确判断卵巢储备功能，预测卵巢对促排卵的反应性。采用各项卵巢储备标志物 或检查预测卵巢不良反应的敏感性在 39%- 97%特异性在50%-96%多项指标结 合应用检测卵巢储备能获得更好的效果，尚无公认的最佳的卵巢储备检测方法。目前，最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法是氯米芬激 发试验，它是唯一一种既可用于普通不孕人群又可用于需 ART的不孕人群的方法，是目前较好的一种方法。基础 FSH E2测定已被广泛深入地研究，简便、经济、易掌握，也不失为一种较好的评价卵巢储备功能的方法；基础 FSH E2水平 预测效果明显优于年龄，但它在不同月经同期中的多变性和敏感性较差限制了它 的应用。INHB被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，作为 评价卵巢储备功能的辅助指标很有发展潜力，但对妊娠的预测价值尚不能肯定， 需与其他指标联合运用，其测定方法还存在技术和费用问题。 GAST勺特点在于它是定量的，对卵巢储备有较为直接的评估，而其余评价卵巢储备功能的方法均 是定