检查表格范本模板.docx
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检查表格范本模板
2018年扬尘污染专项治理月行动检查表
（一）
市、县行业主管部门:
检查时间：
年月日
检查内容
检查情况（工作方案、文件、会议记录、工作汇报、新闻报道、照片、处罚文书、台账等）
（一）建立长效机制情况
1.成立扬尘污染防控机构情况
2.工作安排部署情况
3。
联合执法机制建立情况
（二）工作责任落实情况
1.制定扬尘污染防治工作方案情况
2.建立项目清单、工作台账情况
3。
日报、周报、月报等信息上报情况
（三）检查、抽查等监督管理开展情况
1.每周开展检查（包括夜查晨查）次数
2。
参加检查人数
3．发现扬尘污染问题数及查处情况等
说明：
检查组要收集有关材料（工作方案、有关文件名及文号、会议记录、工作汇报、新闻报道、照片、处罚文书等,可以是文件原件、或电子版、照片等），并在检查情况栏内简要填写。
房建、市政、拆迁工程施工现场检查表
（二）
工程所在（市、县）：
河南省安阳林州市
项目名称
林州市第二污水处理工程
项目地址
S22南林高速引路与翟阳路交叉口西南侧
建设单位
林州碧水源水处理有限公司
项目负责人
赵晓飞
施工单位
北京久安建设投资集团有限公司
项目负责人
彭建云
监理单位
河南荣达项目管理有限责任公司
项目负责人
梁方荣
监管部门
责任人
序号
检查内容及要求
检查情况
处理建议
一、内业资料检查
1
制定施工扬尘污染防治实施方案及扬尘预警响应预案
2
现场施工扬尘治理目标、措施以及组织机构、人员和职责
3
施工扬尘治理费用计取和使用情况
4
扬尘治理明白书、建设工程项目扬尘污染防治承诺书
5
作业人员扬尘防治入场教育培训情况
6
施工现场扬尘防治设施平面布置图
7
施工现场出入车辆冲洗台账
8
施工扬尘防治日常检查、整改台账
9
施工现场扬尘防治数据监测记录
二、实体检查
10
在施工现场出入口公示施工现场负责人、环保监督员、扬尘污染控制措施、举报电话等信息
11
施工现场周边应连续设置硬质围挡,安全、牢固，无间断、敞开和破损现象，围挡高度及喷淋装置设置符合要求
12
在施工现场出口处设置车辆冲洗装置并配套设置排水、泥浆沉淀设施，施工车辆不得带泥上路行驶，施工现场道路以及出口周边的道路不得存留建筑垃圾和泥土
13
施工现场出入口、主要道路、加工区等采取硬化处理措施。
确因生态和耕种等原因不能硬化的,应采取其他有效措施进行抑尘
14
施工工地内堆放的水泥、灰土、砂石等易产生扬尘污染的物料以及工程渣土、建筑土方应采取遮盖、密闭或者其他抑尘措施
15
城市建成区内禁止现场搅拌混凝土和配置砂浆，特殊情况必须采取封闭等有效扬尘防治措施
16
各施工阶段的扬尘防治措施到位，并符合标准要求
17
建筑垃圾、生活垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖,及时清运
18
施工现场严禁焚烧塑料、垃圾、露天熔融沥青等有毒有害物质和废弃物，不得使用煤、碳、木料等污染严重的燃料
19
委托具有运输资格的运输单位运送渣土及建筑垃圾,出场前达到100%密闭和冲洗干净
20
暂未开工的建设用地,应对裸露地面进行覆盖；超过三个月未开工的，应采取绿化、铺装或者遮盖等防尘措施
21
拆迁工地应采取湿法作业，现场应配备相关的设备、水源。
作业面以外应采取覆盖、遮盖措施，防治产生扬尘。
建筑垃圾应及时清运
22
规模以上施工现场应安装在线监测和视频监控，并与当地行业主管部门联网，主要扬尘点应采取24小时视频监控
23
三员到位情况（监督员、网格员、管理员）
具体要求按照《城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准》执行
检查人：
被检查人：
检查日期：
年月日
交通施工工地扬尘污染防控检查表（三）
项目所在（市、县）：
项目名称
项目地址
建设单位
负责人
施工单位
负责人
监理单位
负责人
序号
检查内容及要求
检查情况
处理建议
1
“六个百分之百”扬尘防治标准落实情况（施工作业面周边百分之百围挡、物料堆放百分之百覆盖、出入车辆百分之百冲洗、施工现场地面百分之百硬化、拆迁工地百分之百湿法作业、渣土车辆百分之百密闭运输）
2
工作台账建立情况（施工现场出入车辆冲洗台账、施工扬尘防治日常检查及整改台账）
3
施工工地开复工验收制度落实情况
4
施工工地扬尘污染防治费用落实情况
5
长度200米以上施工工地在线监控监测设备安装、联网情况
6
施工工地“三员”到位情况（监督员、网格员、管理员）
7
管控期间，各施工场地落实重污染天气下应急响应措施情况。
具体要求按照《河南省公路水运工程施工扬尘污染防治标准》执行
检查人：
被检查人：
检查日期：
年月日
水利施工工地扬尘污染防控检查表（四）
工程所在（市、县）：
检查时间
月日时分
检查人员
施工场地
（项目名称、地点）
参建单位
（项目法人、监理单位、施工单位）
发现问题
影像证据
（可附图片资料）
被检查人签字：
建筑垃圾扬尘防治检查表（五）
市（县）：
督查项目
督查依据
督查内容
督查情况
处理建议
源头排放扬尘防治
《关于加强城市建筑垃圾源头管控做好扬尘污染防治有关工作的通知》（豫建［2017]88号）
建立城管、住建、园林等部门源头管控责任链
《扬尘污染防治方案》、《建筑垃圾处置方案》与工程安全备案同步备案，并通过行政审批系统办理
建筑垃圾产生核准手续齐全（产生量、清运公司、消纳场）
源头排放台账完善
建立城管、水利、公路、国土等部门联动机制,促进城区工程项目建筑垃圾排放核准程序规范化
清运扬尘防治
《公安厅建设厅交通厅关于进一步加强城市工程运输（渣土）车管理工作的通知》（豫公明发［2016]344号）、《建筑垃圾清运车辆扬尘防治导则》（豫建设标［2017］58号）、《关于进一步强化建筑垃圾扬尘治理的通知》（豫建墙［2018]5号）
清运车辆台账明细（清运公司和车辆数）
清运车辆全自动密闭运输
车辆安装卫星定位装置并纳入建筑垃圾大数据平台监管
健全公安、城管、交通、环保等单位常态化联合执法机制并建立联合执法记录台账（执法次数、违规车辆及“三方惩处”情况）
消纳处置扬尘防治
《河南省2018年扬尘污染防治工作推进方案》、《关于印发建筑垃圾扬尘及土壤污染防治攻坚战推进方案的通知》（豫建墙[2018］8号）、《建筑垃圾消纳场建设技术导则》
建设规范的消纳场和资源化处置设施
完善的消纳场管理制度及扬尘防治和安全防控预案
消纳场设施齐全，四周设置安全围挡（墙）、推平碾压设备、自动喷淋设施、监控、出入口道路硬化
设置专职扬尘防治人员并建立完善扬尘防治台账
检查人：
被检查人：
检查日期：
年月日
道路扬尘防治检查表（六）
市（县）：
督查项目
督查内容
道路名称及位置
存在问题
处理建议
绕城区高速公路
高速公路路面清扫以机械化为主，人工为辅，绕城区高速公路每两日至少清扫一次，清扫保洁台账
绕城区国省干线公路
清扫保洁方案制定情况、每日清扫的次数、道路机械化清扫保洁情况等
城市道路
清扫保洁方案制定情况、机械化清扫保洁情况、“以克论净”检查情况等
检查人：
被检查人：
检查日期:
年月日
露天矿山开采项目检查表（七）
市（县）:
采矿权人
采矿许可证号
开采矿种
发证机关
面积
生产规模
有效期限
污染治理情况
规范（是/否）
达标（是/否）
一矿一策（是/否）
责令停产（是/否）
属于“三区两线”范围（是/否）
矿山环境保护
矿山地质环境保护和土地复垦方案编制（是/否）
矿山地质环境恢复基金缴存（是/否）
开展矿山地质环境恢复治理（是/否）
备注
注：
1.持证露天矿山指截止2018年3月底采矿许可证有效的矿山，办理延续中的矿山需单独说明。
2。
在备注栏内需说明位于“三区两线”的露天矿山属于哪一类，如，自然保护区内。
3。
发证机关指采矿许可证颁发单位，属于部、省颁发的，填部或省即可，属于市县颁发的需要填写市县局名称.
检查人:
被检查人:
检查日期：
年月日
2018年城市清洁行动检查表（八）
市、县:
检查项目
检查内容
检查办法
检查情况
处理建议
一、加强组织领导
1、领导重视：
制定实施方案、召开工作会议、纳入年度综合目标考核内容.
检查事项:
会议通知、文件、计划、方案、目标责任书、推进城市道路清扫保洁“以克论净”等.
2、落实资金：
有专项经费、工作经费、奖励经费等。
检查事项：
相关文件、拨款凭证、票据等。
3、广泛宣传：
采取广播、电视、报纸等多种形式广泛宣传清洁行动。
检查事项：
相关报纸、刊播稿件等。
4、加强督查考核：
市对县（市、区），县（市、区）对乡镇、街道办进行日常督查和年度检查,并将督查考核结果进行通报。
检查事项：
相关文件、检查通知、检查结果、检查通报等。
5、完善制度：
制定和完善各项环境卫生管理制度，加强工作督查.
检查事项：
相关文件、档案、信息、通报.
二、城市环境卫生治理
6、加强人员密集地区公共厕所的建设和维护，实施“门前三包”制度，城乡结合部、背街小巷、城中村等区域生活垃圾清除及流动摊点、夜市摊点的卫生管理情况,保持市容和社区卫生整洁美观。
抽查城乡结合部、背街小巷、城中村，建筑工地、公厕.
检查事项：
卫生保洁、基础设施等。
7、组织开展卫生大扫除，全面清洗公共设施、绿化隔离带等积尘浮尘，彻底清除护栏下和道牙石周边泥土、下水道的淤泥;全面清理整治各类卫生死角、盲点,清理积存垃圾,杜绝垃圾乱堆乱放,城市建成区禁止焚烧生活垃圾、枯枝落叶和杂草工作落实情况，确保城市清洁全覆盖。
省辖市抽查2个区，直管县（市）抽2个社区。
检查事项：
环境卫生、垃圾储存清运、庭院及厕所卫生。
检查人:
检查日期：
年月日
督查中拟通报问题汇总表（九）
序号
工程所在市县
项目名称
检查时间
建设单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
监理单位
总监
存在问题
整改及处罚情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填写要求1。
所有项目必须填写完整，不可以缺项；2。
建设、施工及监理单位要认真核实准确，填写全称；3
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