妇产科医疗质量持续改进记录表XX年Word文档下载推荐.docx

妇产科医疗质量持续改进记录表XX年Word文档下载推荐.docx

《妇产科医疗质量持续改进记录表XX年Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科医疗质量持续改进记录表XX年Word文档下载推荐.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

xx科主任

成员；

妇产科全体医护人员

质控员：

XXXXX

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

主任：

对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

主治医师：

负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

XX年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、重大手术核准、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一次，其他学习一次。

每月医疗质量控制重点

一月：

病历书写的规范管理

二月：

三级医师查房制度落实

三月：

死亡病例讨论和疑难病例讨论制度完善

四月：

交接班制度落实

五月：

查对制度落实

六月：

会诊制度落实

七月：

知情谈话制度落实

八月：

抗菌素的合理使用及其分级制和使用率的控制

九月：

分级护理制度落实

十月：

药品不良反应报告落实

十一月：

医院感染报告落实

十二月：

医疗废物的管理

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

XX

检查人员

主要检查内容

病历书写是否规范

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1.住院病案首页填写不完整，填写出生地不完整。

XX阴道分娩同意书中患者未选择相关治理措施。

2.外科副主任医师代替妇产科副主任医师产房。

3.护理记录单不完整。

责任人：

各级医生护士

改进措施

1、加强医患沟通。

2、加强病历书写。

3、完善三级查房。

效果评价

1、病历填写已完整。

2、已完善护理记录单。

3、由妇产科主任代替副主任医师查房。

评价时间：

年月日

质控员签字

XX年X月XX日

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录

1.主治医师查房凡事亲历而为，对下级医师工作检查、指导、督促不够

2.各级管理仅注重查房形式，对查房内容、查房内涵水平缺乏一个系统评价体系。

主治医师及科主任

1、完善三级医师查房制度的措施。

2、明确三级医师责任，加强制度全面落实。

3、进一步规范查房流程。

已做到每日主治医师查房，一周科主任查房二到三次。

上级医师指导下级医师查房时病情分析还需完善。

年月日

疑难病例讨论制度完善

1、讨论程序不完善

2、及个别病历无讨论记录。

各级医生

1、和疑难病例讨论制度

2、疑难病例讨论制度的学习。

3、尽快明确诊断

3、进一步规范讨论流程。

所差讨论记录已补齐，已进一步完善讨论流程。

讨论记录书写还需进一步完善。

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在主任查房记录过于简单现象。

三、抗菌素应用不太规范。

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：