医院门诊质量管理制度4doc.docx

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医院门诊质量管理制度4doc

医院门诊质量管理制度4

质量管理制度2017年3月版

质量管理制度目录

一、检验科工作制度、人员岗位职责…………………………………………………………3P

1、检验科工作制度………………………………………………………………………………3P

2、检验科质量管理制度…………………………………………………………………………3P

3、检验科查对制度………………………………………………………………………………4P

4、检验标本管理制度……………………………………………………………………………4P

5、检验报告单管理制度…………………………………………………………………………5P

6、检验科试剂管理制度…………………………………………………………………………5P

7、检验科安全管理制度…………………………………………………………………………5P

8、临床检验危急值报告制度……………………………………………………………………6P

9、仪器管理制度…………………………………………………………………………………6P

10、检验科档案管理制度…………………………………………………………………………7P

11、检验科登记制度………………………………………………………………………………7P

12、检验科卫生制度………………………………………………………………………………7P

13、检验科信息反馈制度…………………………………………………………………………7P

14、差错事故登记报告制度………………………………………………………………………8P

15、检验科医院感染管理制度……………………………………………………………………8P

16、检验室科废物处置管理规定…………………………………………………………………9P

17、检验科人员职业安全防护措施……………………………………………………………10P

18、检验师职责…………………………………………………………………………………10P

19、检验士职责…………………………………………………………………………………11P

二、医疗器械质量管理制度……………………………………………………………………12P

1、医疗器械采购制度……………………………………………………………………………12P

2、医疗器械质量验收制度………………………………………………………………………13P

3、仓库管理及养护制度…………………………………………………………………………13P

4、医疗器械出库复核制度………………………………………………………………………13P

5、效期产品管理制度……………………………………………………………………………13P

6、不合格产品管理制度…………………………………………………………………………14P

7、一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度……………………………………………………15P

8、不良事件报告制度……………………………………………………………………………15P

三、药品质量管理制度…………………………………………………………………………16P

1、药品养护制度………………………………………………………………………………16P

2、药品保管制度………………………………………………………………………………16P

3、药品出库制度………………………………………………………………………………16P

4、药品验收制度………………………………………………………………………………17P

5、药品采购制度………………………………………………………………………………17P

四、医学影像管理制度…………………………………………………………………………18P

1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。

标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。

检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检验科质量管理制度

1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。

3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。

使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。

4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。

有原始记录及质控图。

对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。

1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。

遇疑难问题，应及时报告科主任。

3、采集标本时：

（1）门诊病人：

认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

（2）住院病人：

认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。

4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。

5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。

试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。

复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

四、检验标本管理制度

1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。

2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。

3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。

4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。

五、检验报告单管理制度

1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量单位，数据准确，书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。

2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。

如报告单为表格时，阳性用“+”表示，阴性可用“Ø”表示，未查者可用“/”表示。

3、报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。

4、当日完成的检验报告单按科室分好，每天下班前半小时分送各科室。

六、检验科试剂管理制度

1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购试剂。

2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。

试剂进货时要有验收人签字。

5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。

剧毒、易燃易爆品要按要求保管。

强酸、强碱试剂要单独保存。

七、检验科安全管理制度

1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。

2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。

3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。

4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。

5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。

6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。

7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。