精神科护理常规.docx

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精神科护理常规

精神科护理常规

第一节一般护理常规

一、为新入院患者办理住院手续后请家属提供病史资料，详细询问有关自杀、他伤、毁物、潜逃等情况。

根据病情安排病室，向家属作住院介绍。

有传染性疾病的患者安排隔离护理，防止医院内交叉感染。

二、办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。

患者日用品、衣物均应写好姓名〔上衣写在下衣襟内侧，裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上〕按件登记、妥善保管，零用钱脚专人登记管理并有家属签名。

三、新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。

半年以上的长期住院患者假设无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。

住院第1天测血压、体重并记录。

有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。

四、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、剪指甲等。

观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。

五、向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容〔意识不清、不合作者可暂缓〕，注意态度要平和、耐心。

六、入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。

一级护理每周记录2次，二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。

病情有变化应随时记录。

七、巡视病房观察病情，严防字少、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。

了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。

观察并记录夜间睡眠时间，有睡眠障碍及时通知医师处理。

八、住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带着，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。

九、鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。

十、患者体温在38℃以上或35℃以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。

十一、建立并落实禁忌品管理制度。

针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。

十二、患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物〔未寄出的〕应放入病历保存。

十三、发口服药应严格执行“看服〞制度，确保药物全剂量服下。

十四、根据医嘱安排饮食和护理级别。

及时留取检验标本送检。

十五、观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。

出院前做好出院指导工作。

十六、交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。

有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。

第二节分级护理常规

〔一〕特殊护理

1、护理对象

〔1〕因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。

〔2〕严重药物副反响，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。

〔3〕各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。

〔4〕胰岛素休克治疗的延长性昏迷状态。

〔5〕伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。

〔6〕有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。

2、护理要点

〔1〕专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，记录于特别护理记录单上。

〔2〕按时执行各种抢救、治疗、护理措施并有记录。

24小时内完成护理方案，随时记录病情变化，做好三交班〔书面、口头、床边〕。

〔3〕保持各种导管畅通有效。

〔4〕保持床铺整洁枯燥，根据病情需要安排口腔、皮肤、黏、粘膜及预防压疮护理。

对意识障碍、躁动不安的患者有保护措施，防止衰竭、坠床等意外发生。

〔5〕保证营养、水分和药物的供应，不能进食者给予流质鼻饲饮食，遵医嘱记录出入量。

〔6〕其余同一级护理，昏迷者按昏迷护理常规。

〔二〕一级护理

1、护理对象

〔1〕兴奋躁动、自伤、伤人等冲动行为或抑郁状态，生活不能自理。

〔2〕伴有躯体疾患，或处于木僵、亚木僵状态的患者。

〔3〕特殊治疗或手术后需要严格卧床休息的患者。

〔4〕严重的病症性、器质性精神病患者。

2、护理要点

〔1〕卧床休息，遵医嘱定时观测生命体征，给予防压疮护理。

〔2〕有冲动行为视病情给保护性约束以防衰竭，协助解决生活需求。

〔3〕进行晨、晚间生活护理，包括清洁口腔、洗脸、洗脚、清洁会阴、沐浴、修剪指甲等。

〔4〕拒绝或饮食不能自理者应给予喂食或流质鼻饲饮食。

〔5〕伴有各种躯体疾患，按相应的护理常规护理。

〔三〕二级护理

1、护理对象

〔1〕表现懒散、孤僻、冷淡、兴奋多动或思想、行为怪异等自理能力较差的患者。

〔2〕病情尚不稳定、只有局部自理能力者。

〔3〕经治疗病症缓解但仍需密切观察病情变化的患者。

2、护理要点

〔1〕白天除接受治疗、午休等时间外，应安排离床活动，假设离开病室应有人陪伴。

〔2〕狐狸自我料理，患者不能自理那么应协助或指导其完成。

〔3〕根据病情需要安排饮食，观察三餐进食情况。

〔4〕经常巡回观察病情，了解患者的心理活动，适时进行心理疏导和健康指导。

〔四〕三级护理

1、护理对象

〔1〕经治疗病情好转并根本稳定、存在自理能力的恢复期患者。

〔2〕慢性精神病或确诊为神经症等意识清楚，有生活自理能力者。

2、护理要点

〔1〕注意了解患者的心理状况，鼓励其积极配合精神康复、树立回归社会的信息和积极的生活态度。

适时做好出院指导。

〔2〕根据患者的能力安排参加休养员委员会的工作，协助组织病友活动，如开展读报、文娱、体育等以利患者社会能力的恢复。

〔3〕鼓励患者参加病区内力所能及的劳动，为回归社会做准备。

〔4〕观察病情变化，有异常及时通知医师。

〔五〕分级护理标记

特殊护理：

大红色

一级护理：

粉红色

二级护理：

蓝色

三级护理：

绿色

第三节精神疾病监护

〔一〕监护对象

1、有消极意念或行为的患者。

2、有自伤、伤人倾向或行为者。

3、有外走意念或行为者。

4、兴奋躁动、严重抑郁、木僵状态、吞食异物等严重行为紊乱者。

5、存在幻觉、妄想等精神病性病症者。

6、不配合治疗、服药依从性低，可能发生存药、弃药行为者。

7、执行特殊治疗期间的患者。

8、需要进行司法鉴定的患者。

〔二〕监护要点

1、密切观察病情，主动接触患者，了解患者的内心体验，及时发现相关精神病症的变化。

2、遵医嘱对患者进行精神病性病症评估〔每日3次〕，按要求逐项记录评估结果，及时填写病症监护评估表。

3、对幻觉、妄想、冷淡、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神病症的表现，须在护理记录中作具体描述，不要时通知医师及时处理。

4、加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。

5、严格交接班，防止以外事件发生。

6、不同精神病症按相应的护理常规执行。

第四节特殊精神病症护理

〔一〕兴奋躁动状态

患者的兴奋躁动状态不仅危害自身和他人平安，也严重影响病区的管理秩序，是精神科护理工作的重要内容之一。

1、接触兴奋躁动患者时，态度宜平和、耐心、坚决。

防止与患者作过多交谈，交谈时不宜使用批评、训斥等刺激性语言以免加重兴奋程度。

2、及时隔离患者，宜将患者安排在较安静的小病室，以防止攻击他人或受到其他患者的干扰，必要时给予保护性约束处理。

3、病情严重的应及时通知医师，配合药物处理。

4、做好生活护理，保证营养、水分的摄入，预防衰竭。

5、关心患者，工作人员平和、友好的态度对控制患者的兴奋状态可起到一定的辅助作用。

〔二〕抑郁状态

1、宜安排患者于护士便于观察的床位，密切注意病情状态，严防自杀行为发生，尤其在夜间、清晨及工作繁忙时。

2、尽量体会患者的心境，加强心理护理，以和蔼的态度关系、鼓励患者，亦可采用静默陪伴的方法给予抚慰，以减轻患者的痛苦心境。

3、重症患者宜卧床休息，不要勉强其参加集体活动，病情较轻的患者可鼓励其参加集体活动以分散注意力，缓和抑郁心境。

4、鼓励自理，不能自理的应协助其料理个人卫生。

鼓励进食以保证足够营养、水分的摄入，必要时给予喂食或流质鼻饲饮食。

5、为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡。

必要时通知医师，配合药物处理。

6、严格执行服药制度，防止积蓄药物。

7、加强危险品的管理，经常检查患者是否藏匿危险品。

〔三〕拒食

患者拒食可由多种原因引起，应针对不同病因施予相应的护理措施。

1、海派饭中有毒的患者，可让其参加配餐工作，让患者亲自参与饮食的分发以减轻疑虑，亦可允许其任选一份饮食以消除顾虑。

2、兴奋躁动、无心用餐的患者用餐时用当由专人管理、单独用餐，即防止干扰其他患者，亦可促其安心进食。

3、劝导进食或喂食等方法均无效，应给予流质鼻饲饮食。

4、对拒食患者，除应了解其拒食的精神因素外，还要检查是否伴有躯体疾病如发热、腹泻、疼痛等躯体病症，必要时通知医师检查处理。

〔四〕木僵状态

1、严密观察病情动态，防止患者突发性冲动伤人、自伤或因无防卫能力被其他患者伤害。

2、木僵动态的病症特点是患者表现不言不动、面无表情、不吞咽不排泄、肌张力增高，无法表达需求，亦不会对刺激作用反响，但一般意识清楚，护士应关心体贴、细心照顾，尤其要注意防止言语不慎刺激患者。

3、给侧卧位以防唾液存积杂司口腔中。

4、做好晨晚间护理〔包括：

口腔卫生、洗脸、洗脚、沐浴、清洁会阴等〕。

保持皮肤清洁，根据病情翻身、拍背、按摩骨突处，预防压疮发生。

定时给予肢体按摩、被动运动，防止肢体关节强直、肌肉萎缩。

5、保持床单位整洁、枯燥、舒适，定时给便器，出现尿留、便秘等病症应及时处理。

6、木僵患者大多拒食，在饮食护理方面宜根据具体病症采取针对性护理措施，确保营养、水分的摄入。

〔五〕自杀、自伤行为

1、安排患者住重病室，严密看护，严防自杀、自伤行为的发生。

2、观察患者的情绪变化，发现情绪低落，消极悲观，收集禁忌品等异常迹象时，及时采取有效的预防措施，进行心理疏导并严格交接班。

3、加强环境平安管理，探视或外出做特殊检查回归病房时应检查禁忌品，服药时做到严格看服以防藏药，杜绝一切危险物品。

4、备好急救药品、器材。

发现自杀行为立即现场急救，紧急通知医师积极处理。

注意保护其他患者，勿使其留在现场以免产生恐惧心理，或引起暗示性强的患者效仿。

〔二〕抗抑郁药治疗

5、三环类药物有较强的抗胆碱作用，服用后可能发生严重的麻痹性肠梗阻，一旦发生相关病症及时通知医师处理。

〔三〕锂盐治疗

1、服药治疗期间加强饮食护理，鼓励患者进食、饮水。

注意补充食盐，每日食盐摄入量不得少于3克，以保持水与电解质的平衡，并有利于锂盐的排除。

2、宜安排在饭后服药以减轻消化道反响。

3、观察患者有无其它副反响表现，如有腹痛、腹泻、头晕、震颤、心悸、皮疹等病症，及时通知医师处理。

4、碳酸锂的治疗量与中毒量接近，应遵医嘱定期抽取血标本测定血锂浓度，并以检验结果对照患者副反响的表现，及早发现中毒指征，如出现无力、粗大震颤、体温升高等体征，立即通知医师及时处理。

〔四〕氟哌啶醇治疗

1、遵医嘱执行治疗，注射前嘱咐患者排大、小便并卧床休息。

2、治疗前测脉搏、血压均正常方可注射药物。

假设血压低于90/60mmHg、脉搏大于130次/每分钟，应通知医师处理。

3、治疗中注意听取患者的主诉，观察其面色及肢端皮肤的颜色变化、如有异常立即停止治疗并通知医师处理。

4、注射后嘱咐患者卧床休息，起床活动时应有人看护，防止跌倒。

5、假设执行注射时患者已入睡，应将此情况通知医师并遵医嘱停止或减少注射次数、剂量。

6、晚间可遵医嘱肌内注射东莨菪碱0.3~0.5mg以减轻药物反响，同时利于入睡。

〔五〕胰岛素休克治疗

1、治疗前护理

〔1〕治疗前1日晚8时开始禁食，待患者入睡后检查有无收藏食物、糖果，防止私自进食影响治疗。

〔2〕治疗前测量体温、脉搏、呼吸，了解患者夜间睡眠及躯体情况。

如出现暂停治疗