耐多药肺结核诊疗管理指南Word文档格式.docx
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（一）省级疾病预防控制中心（结核病防治所）
1．为制定本省耐多药肺结核防治相关政策和规划提供技术支持；
2．组织本省耐多药肺结核防治技术培训；
3．负责耐多药肺结核防治工作督导与监测数据分析报告；
4．负责本省结核病实验室工作规划、质量控制和生物安全等技术管理，为各级结核病实验室提供技术指导和技术支持；
5．承担耐多药肺结核防治实施性研究和交流；
（二）省级定点医疗机构
1．负责收治危重症、难治以及有严重合并症的耐多药肺结核患者；
2．负责对地（市）级定点医疗机构耐多药肺结核诊疗工作的培训和技术指导；
3．配合和参与省级耐多药肺结核防治工作督导。
三、地（市）级
（一）地（市）级疾病预防控制中心（结核病防治所）
1．组织协调省级或地（市）级定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构，开展耐多药肺结核发现、追踪、出院后治疗管理等工作；
2．在地（市）级定点医疗机构结核病实验室尚不具备开展痰菌培养、药物敏感试验能力的时期，承担对耐多药肺结核可疑者进行耐药检测的工作。
3．负责辖区内耐多药肺结核登记报告管理；
4．负责对耐多药肺结核防治工作进行监控与评价；
5．负责对耐多药肺结核防治健康教育；
6．负责对县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）相关人员的培训；
7．负责对地（市）级定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构结核病实验室进行质量控制。
（二）地（市）级定点医疗机构
1．负责对耐多药肺结核可疑者进行耐药检测；
2．负责耐多药肺结核患者的住院治疗管理；
3．负责耐多药肺结核患者出院后随访复查；
4．负责耐多药肺结核患者登记报告相关报表的填写；
5．配合地（市）级疾病预防控制中心（结核病防治所）做好耐多药结核病防治各项工作。
四、县（区）级定点医疗机构/疾病预防控制中心（结核病防治所）
1．负责推荐耐多药肺结核可疑者到省级或地（市）级定点医疗机构接受耐药性检测，并接受上一级结核病实验室的质量控制；
2．负责追踪耐多药肺结核患者；
3．组织落实耐多药肺结核患者出院后治疗管理及随访复查；
4．负责耐多药肺结核防治相关信息登记报告；
5．负责基层医疗卫生机构人员的培训；
6．负责耐多药肺结核防治健康教育。
五、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生站/村卫生室
1．协助县（区）级疾病预防控制机构追踪耐多药肺结核患者；
2．负责耐多药肺结核患者出院后的治疗管理；
3．督促患者定期到省级或地（市）级定点医疗机构随访复查；
4．负责耐多药肺结核防治健康教育。
第二章实施前准备
为了确保实施的质量，实施耐多药结核防治工作的地区需要达到一定标准，经国家级和省级验收后，方可开展此项工作。
一、政府承诺
各级政府要按照《全国结核病防治规划（2011-2015年）》的要求，制定本地区“十二五”结核病防治规划和耐多药结核病防治工作行动计划；
各级政府承诺对耐多药结核防治工作相关机构提供基本建设、人力资源、日常工作等经费支持，以保证为耐多药肺结核患者提供免费、规范的诊断、治疗和管理服务。
二、机构配置
开展耐多药结核防治工作必须具备能够承担耐多药肺结核患者住院治疗的定点医疗机构和承担患者出院后治疗管理的疾病预防控制机构。
定点医疗机构可以设在省级或地（市）级具有临床诊疗资质的结核病防治所、结核病专科医院、传染病医院以及具备收治传染病患者能力的综合医院。
（一）定点医疗机构
1．具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的实验室人员、结核病临床医护人员等；
2．设立专门的耐多药肺结核门诊和病房，符合有关感染控制的规定；
3．医院药房具有符合储存二线抗结核药品的条件。
（二）承担耐多药肺结核检测工作的结核病实验室
结核病实验室可以设在地（市）级疾病预防控制机构或省级或地（市）级定点医疗机构，实验室应达生物安全二级（BSL－2）及以上标准，同时具备开展结核分枝杆菌培养和抗结核药物敏感试验的能力。
（三）县（区）级疾病预防控制机构
实验室达到生物安全二级（BSL－2）及以上标准；
至少具备开展痰涂片的能力。
三、实施前验收
为保证耐多药肺结核防治工作的规范化，做到高标准、严要求，需要对拟开展此项工作的地区进行实施前验收。
每省第一个开展耐多药结核病防治工作的地区由中国疾病预防控制中心组织专家验收，采用地市申报、省级初评、国家验收的程序；
其余实施此项工作的地区由各省组织专家验收，采用地市申报、省级验收、国家抽查的程序。
验收合格的地区将被纳入国家耐多药结核防治工作，验收内容详见表2-1。
四、实施前培训
各省第一个开展耐多药结核防治工作的地区，由国家对省级和地（市）级实验室、临床、管理等相关人员进行培训，其余地区采用逐级培训的原则，省级培训地（市）、地（市）级培训县（区）、县（区）级培训乡村，内容包括耐多药结核病实验室检测技术、治疗管理、登记报告、感染控制、标本运输等。
表2-1验收内容
机构
验收内容
政府和卫生行政部门
1．1政府是否将耐多药结核病防治工作纳入当地结核病防治规划
1．2政府是否落实耐多药肺结核防治所需经费
1．3卫生行政部门是否出台文件，明确了疾病预防控制机构、医疗机构以及基层医疗卫生机构各自职责，确立工作机制
地（市）级疾病预防控制机构和定点医疗机构
2．1定点医疗机构是否具备足够的从事耐多药肺结核诊断治疗的医护人员和实验室人员
2．2定点医疗机构是否设立专门的耐多药肺结核门诊和病房、留痰室，并且符合感染控制的要求
2．3地（市）级疾病预防控制机构或定点医疗机构是否具备达到生物安全二级及以上标准的结核菌实验室，并具备开展结核分枝杆菌培养、菌种鉴定和药物敏感试验的能力
2．4定点医疗机构是否具备符合抗结核药品储存条件的药房
2．5地（市）级疾病预防控制机构是否具备足够的人员负责登记报告、培训、督导、健康促进和实验室工作等
县（区）级疾病预防控制机构/定点医疗机构
3．1是否具备达到生物安全二级及以上标准的结核菌实验室，并至少具备开展痰涂片的能力。
3．2是否获得痰标本/菌株运输许可证
3．3是否配备痰标本/菌株运输箱、储存痰标本/菌株的冰箱等设备
第三章患者发现
耐多药肺结核患者发现是耐多药肺结核治疗、管理以及减少和消除传染源的前提。
应该尽可能积极发现耐多药肺结核患者，并对其进行规范治疗和管理，使患者恢复健康，从而减少传染源，减轻我国耐多药肺结核负担。
一、筛查对象
所有痰涂片阳性的肺结核患者都是耐多药肺结核的筛查对象，但以下4类涂阳肺结核患者是耐多药肺结核筛查的重点人群。
1．慢性排菌患者：
经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，或复治失败患者；
2．耐多药肺结核患者密切接触者：
与耐多药肺结核患者直接接触的涂阳肺结核患者，包括其家庭成员、同事和同学等；
3．复治涂阳肺结核患者；
4．治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
二、发现方式
患者发现方式主要有以下两种：
（一）被动发现
1．到县（区）级疾病预防控制机构就诊
当肺结核患者到县（区）级定点医疗机构/疾病预防控制机构就诊时，由上述机构对其进行痰涂片（或痰培养）检查，并将阳性痰标本（或阳性培养物）运输省级或地（市）级医疗机构结核病实验室进行耐药检测。
2．直接到省级或地（市）级定点医疗机构就诊
当肺结核患者直接到省级或地（市）级定点医疗机构就诊时，由其结核病实验室进行痰培养和耐药检测。
（二）主动发现
对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，应进行培养和耐药检测。
三、诊断程序
（一）可疑者登记
县（区）级疾病预防控制机构将发现的所有涂阳肺结核患者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本送检表”或“耐多药肺结核可疑者菌株送检表”上（附件1）。
一式两份，一份由县（区）级疾病预防控制机构保管，另一份由县（区）级疾病预防控制机构工作人员连同痰标本送至省级或地（市）级定点医疗机构，省级或地（市）级定点医疗机构将相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者登记本”上（附件2）。
直接到省级或地（市）级定点医疗机构就诊的涂阳肺结核患者，由省级或地（市）级定点医疗机构将相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者登记本”上（附件2）。
（二）实验室检查
省级或地（市）级定点医疗机构门诊医生接到县（区）级疾病预防控制机构运送的痰标本或培养物，开具“痰标本培养药敏检查单”，由实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养、耐药检测和菌种鉴定，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本”和“实验室药物敏感试验登记本”上（附件5、6），然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给门诊医生。
痰标本培养药敏检查单
送检日期：
20___年____月_____日送检人：
姓名：
_________性别：
____年龄：
____标本号：
___________
结核病患者登记号：
___________可疑者登记本序号：
送检标本类型：
1．痰标本2．培养菌株
培养结果（请在下表相应位置划“√”）：
标本号
培养阴性
阳性
污染
实际菌落数
1＋
2＋
3＋
4＋
1
2
药敏结果*：
异烟肼
利福平
链霉素
乙胺丁醇
氧氟沙星
卡那霉素
*在相应药物下方表格填写“S”（敏感），“R”（耐药），“C”（污染）
菌种鉴定结果：
结核分枝杆菌复合群（）非结核分枝杆菌（）
若未获得试验结果，请说明原因：
（1）菌株污染
（2）菌株未生长（3）其他
报告日期：
20___年____月_____日报告人：
__________
（三）耐多药肺结核的诊断
门诊医生结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对耐药检测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者可进行确诊。
将确诊耐多药肺结核患者的相关信息登记在“耐多药肺结核患者登记本”上（附件3），并建立病案记录（附件4）。
对发现单耐药和多耐药（非同时耐异烟肼和利福平）肺结核患者时，参照附件9指导原则进行处理。
四、患者登记分类
根据治疗史，将患者分为7类：
（一）新患者：
从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）。
（二）复发：
指过去有明确的肺结核史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
（三）返回：
指疾病预防控制机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到疾病预防控制机构接受治疗的患者。
（四）初治失败：
新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。
（五）复治失败：
复治涂阳患者第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。
（六）初治3月末阳性：
新涂阳患者治疗第3月末痰涂片检查阳性的患者。
（七）其他：
除上述6项以外的患者。
五、确诊前治疗原则
由于采用罗氏培养基进行结核菌耐药检测需要较长时间（2～3月），在此期间患者的治疗原则如下：
表3-1确诊前治疗原则
患者种类
治疗原则
慢性排菌患者
由专家小组确定是否维持目前治疗方案或给予经验方案治疗
耐多药肺结核患者密切接触者
由专家小组讨论确定是否给予耐多药肺结核治疗方案
复治涂阳患者
继续复治方案的治疗；
完成复治方案后由地市专家小组确定是否给予经验方案治疗
治疗3月末痰涂片仍阳性
初治涂阳患者
继续初治方案治疗，如果5、6月末痰菌阴转，则认为治愈，疗程结束后取消登记，同时密切随访患者；
如果5月末痰菌阳性，则初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗
第四章实验室检查
高质量的结核病实验室检查是耐多药肺结核病患者诊断、化疗方案制定和疗效判定的重要依据，是早期发现耐多药肺结核病患者、切断传播途径的关键环节，也是结核菌耐药监测的重要组成部分。
一、痰标本的采集、保存及运输
（一）痰标本采集
具体内容详见《中国结核病防治规划实施工作指南》。
（二）痰标本保存与运输
县（区）疾病预防控制机构将肺结核病患者的3份痰标本于4~8℃临时保存，并于3天内随同“耐多药肺结核可疑者痰标本送检表”（附件1-1）运送到省级或地（市）级定点医疗机构，一式二份，县（区）级实验室保留一份，省级或地（市）级定点医疗机构保留一份。
痰标本必须由经过标本运输培训合格的人员用菌株运输箱冷藏运输。
（三）痰标本接收与保存
省级或地（市）级定点医疗机构接收到运送的痰标本后，在痰标本送检表上签字确认。
实验室接收到痰标本后应立即进行分离培养，若不能立即进行，应将痰标本放置于4℃冰箱暂时保存，24小时内完成培养。
（四）菌株的短时保存和运输
如果县（区）级疾病预防控制机构具备开展痰培养工作的条件，应对所有涂阳肺结核患者合适的痰标本进行培养，并将培养的阳性菌株送至省级或地（市）级定点医疗机构进行药物敏感试验，不需要再将痰标本运送省级或地（市）级定点医疗机构进行培养。
1．保存条件
培养阳性的培养管，在送往地（市）级定点医疗机构进行药物敏感试验前，应在冷藏环境下短时保存，保存时应注意旋紧培养管螺旋盖，在冰箱里的保存位置相对固定。
2．菌株保存的安全管理
保证保存菌株的冰箱和放置冰箱的房间上锁，门窗牢固，由具体人员负责。
3．菌株运送
县（区）级疾病预防控制机构/定点医疗机构按照卫生部45号令《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》A类包装的要求，将培养菌株进行三层包装（初始包装、辅助包装、外包装，制冷剂应该放在第二层辅助包装外防泄漏的容器应内），送到省级或地（市）级定点医疗机构，同时填写“耐多药肺结核可疑者菌株送检表（附件1-2）”。
二、分枝杆菌分离培养（简单法）
采用4%氢氧化钠去污染处理后直接接种于酸性罗氏培养基（简单法）。
（一）标本选择
从痰涂片阳性耐多药肺结核可疑者的三份标本中选取两份进行培养：
1．若3份痰标本均为阳性：
选取阳性级别高的2份痰标本进行培养；
2．若3份痰标本2份阳性：
选取2份阳性痰标本进行培养；
3．若3份痰标本1份阳性：
选取阳性标本和1份质量好的阴性标本进行培养；
随访患者的标本选择：
在耐多药肺结核患者治疗期间按照规定时间定期进行痰涂片和培养检查。
随访检查的标本为两份：
夜间痰和晨痰。
（二）培养基：
分离培养基采用酸性改良罗氏培养基，培养基配方及培养基制备方法见《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》。
（三）标本处理
视痰标本性状，加1-2倍体积4%的氢氧化钠（NaOH）消化液于痰瓶中，拧紧螺旋盖，涡旋振荡器上振荡，使痰液充分匀化，室温放置15分钟。
自加入氢氧化钠消化液至开始接种，时间不能超过20分钟。
样本数较多时，应分批处理。
（四）接种和培养
用无菌吸管取去污染处理后的标本0．1ml，均匀接种在整个培养基斜面，每份标本接种2支酸性罗氏培养基。
接种后斜面向上于37℃环境中平放，24小时后检查培养基有无污染，如无污染，拧紧瓶盖，直立放置，37℃继续培养。
（五）结果报告
接种后第3、7天各观察一次菌落生长情况。
发现菌落生长者，经抗酸染色涂片镜检证实后，可报告快速生长分枝杆菌阳性。
如未发现快速生长分枝杆菌菌落生长，此后每周观察一次，记录菌落生长及污染情况。
阳性生长物经抗酸染色涂片镜检证实后，可报告分枝杆菌生长。
培养满8周后未见菌落生长者方可报告培养阴性。
观察时发现非抗酸杆菌生长时，应报告污染。
将结果在“实验室痰培养登记本”（附件5）上进行登记。
培养结果报告方式如下表：
表4-1痰培养结果报告判定
观察所见
结果判定
斜面无菌落生长
分枝杆菌培养阴性（分枝杆菌培养阴性应以
“培养阴性”报告，不得以“－”表示。
）
菌落生长不足斜面面积1/4者
报实际菌落数
菌落生长占斜面面积的1/4
分枝杆菌培养阳性（1+）
菌落生长占斜面面积的1/2
分枝杆菌培养阳性（2+）
菌落生长占斜面面积的3/4
分枝杆菌培养阳性（3+）
菌落生长布满整个斜面
分枝杆菌培养阳性（4+）
三、菌种鉴定
培养物经涂片染色确定为抗酸菌后，即可进行结核分枝杆菌复合群初步鉴定。
初步鉴定是以对硝基苯甲酸（PNB）培养基作为鉴别培养基，即同时接种空白改良罗氏培养基和PNB改良罗氏培养基（500ug/ml），空白对照培养基生长而PNB培养基上不生长，即为结核分枝杆菌复合群；
在空白对照培养基和PNB培养基上都生长的即为非结核分枝杆菌（NTM）。
实际工作中，在抗酸菌培养阳性且经抗酸染色涂片镜检之后，菌种初步鉴定可与药敏试验同时进行。
四、药物敏感试验
药物敏感试验采用比例法。
药物敏感试验药物种类包括：
异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星（或左氧氟沙星）及卡那霉素（或丁胺卡那霉素）。
（一）菌株选择
1．进行分离培养的标本一旦报告分枝杆菌培养阳性，应在可见菌落初生长2~3周内对获得的菌株进行药物敏感试验。
2．若不能立即进行药物敏感试验，应暂时将菌株保存在4℃冰箱内，待药物敏感试验之前对保存菌株进行二次传代，取生长2~3周菌龄的菌株进行药物敏感试验。
（二）培养基
1．基础培养基：
采用改良罗氏培养基，配方及培养基制备方法见《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》。
2．抗结核药物溶液的配制和稀释
（1）药物敏感试验用抗结核药物应从厂家取得纯品，并计算药量：
药量＝纯度×
效价×
（１－相对湿度）
（2）按不同药物的效价精确计算药量；
（3）用适当的溶剂溶解和稀释药物，制备成所需浓度的工作药液。
3．含药培养基制备：
（1）将工作药液按1：
100加入基础培养基中，摇匀，使得培养基中药物终浓度为（μg/ml）：
异烟肼：
0．2利福平：
40链霉素：
4
乙胺丁醇：
2卡那霉素：
30氧氟沙星：
（2）无菌分装含药培养基，7ml/管，85℃凝固50分钟。
（3）培养基试管恢复到室温时旋紧螺旋盖（否则冷凝将会产生更多的水）。
将培养管直立，放置于37°
C温箱中无菌试验24小时，检查培养基污染情况后置4℃避光保存，1个月内使用。
（三）菌液制备
临床分离分枝杆菌的新鲜培养物（初生长2－3周）无需二次传代即可做药物敏感试验，陈旧和贮存培养物须在改良罗氏培养基上二次传代，取2-3周的亚培养物进行试验。
1．取上述培养物，注意尽可能刮取斜面各处的菌落，磨菌，以0．5%吐温-80生理盐水稀释，然后与标准麦氏1号比浊管（MacFarlandNo．1）比浊，配成1mg/ml的菌悬液。
2．静置片刻，使菌液中的颗粒或菌块沉淀后，用刻度吸管或22SWG标准接种环（金属丝直径0．7mm，接种环内径3mm，1环可盛取液体0．01ml）将1mg/ml的菌液上清液逐步稀释至10-2mg/ml和10-4mg/ml。
（四）接种及培养
1．用22SWG标准接种环将10-2mg/ml和10-4mg/ml的菌液各接种0．01ml至对照及含药培养基表面，最终接种菌量为10-4mg和10-6mg；
2．置接种后的培养基于37℃培养，水平放置24小时后检查培养基污染情况，然后试管架直立放置继续培养；
至四周后报告结果。
按以下方式记录菌落生长情况，并将结果登记在“实验室药物敏感试验登记本”（附件6）上进行登记。
表4-2药敏试验结果报告判定
少于50个菌落
50～100个菌落
1+
100～200个菌落
2+
大部分融合（200～500个菌落）
3+
融合（大于500个菌落）
4+
若高稀释度菌液（10-4mg/ml）在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则应从对照管传代培养，重复试验。
2．计算耐药百分比
耐药百分比=
×
100%
若耐药百分比大于1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药。
五、质量保证
实验室应建立室内质量控制和室间质量评估制度，以保证工作质量和检验结果准确。
（一）室内质量控制
1．痰涂片
按照《中国结核病防治规划·
痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》进行室内质量控制，包括痰标本采集、运送和保存，染色剂制备，痰片染色和镜检结果复验等。
2．培养
按照《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》进行培养的室内质控。
（1）每个培养实验室应固定一名经过专门培训的实验室人员进行分离培养工作，并严格按照标准程序操作；
（2）每月统计、分析涂阳培阴率及污染情况，培养污染率应在2-5%范围内。
若涂阳培阴率大于10%（以初治患者为对象）或污染率大于5％，应当分析原因，采取相应措施。
涂阳
升级会员 