商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法.doc

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商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条为了保障参保人员门诊特殊疾病的基本医疗需求，根据《陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省卫生厅、陕西省财政厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》、《商洛市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》精神，按照“保证基本治疗，定额内适当补助”的原则，结合我市实际制定本办法。

第二条本办法所指门诊特殊疾病包括参保人员经二级（含二级）以上医院住院确诊的下列疾病：

1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植术后服用抗排斥药；4.糖尿病；5.原发性高血压病；6.多耐药肺结核；7.精神分裂症；8.肝硬化（失代偿期）；9.冠状动脉硬化性心脏病；10.慢性再生障碍性贫血；11.脑梗塞后遗症；12.脑出血后遗症；13.慢性活动性肝炎；14.系统性红斑狼疮；15.白血病。

第三条对于本办法第二条范围内的十五个病种实行按基本治疗费用分类限额补助。

即Ⅰ类每年度限3600元以内部分补助，Ⅱ类每年度限6000元以内部分补助，Ⅲ类每年度限30000元以内部分补助。

第四条门诊特殊疾病申报及确认程序。

门诊特殊疾病由参保人员向所在单位申请，并提交申报病种的相关资料（二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、最后一次在二级以上医院住院的病历复印件，个人申报表），单位加注意见后于每年6月份由经办员向市社保局申报（各县区参保人员申报资料由其单位报所属县区社保局初审后统一报市社保局），市社保局对申报资料审核后委托定点医院组织专家组进行鉴定，经鉴定符合门诊特殊疾病标准者，市社保局发给门诊特殊疾病治疗通知书。

门诊特殊疾病每年鉴定一次（申报表样见附件一）。

第五条门诊特殊疾病治疗实行三定管理。

即确定定点医院、专治医师和每月及年度最高治疗费用限额。

病人可以在市社保局签订协议的定点医院范围内自选两个定点医院和适合自己病种的专治医师（主治医师以上）治疗，每月及年度总治疗费用控制在最高限额以内。

第六条门诊特殊疾病治疗必须符合基本医疗保险药品目录、支付办法及相关政策规定。

第七条门诊特殊疾病治疗方案实行备案制度。

第八条门诊特殊疾病治疗年度起付标准为600元，起付标准以上按分类实行月医疗费限额、年度（自通知次月起向后顺延12个月为一个年度）医疗费限额（具体分类及限额见附件二）。

第九条参保人员患第二条规定的门诊特殊疾病，在一个治疗年度内起付标准以上、年度限额以内符合基本医疗保险政策的治疗费用医疗保险统筹金支付70%，个人负担30%。

第十条符合异地安置规定的参保人员，按规定鉴定为门诊特殊疾病后，可按照《商洛市社会保障事业管理局关于异地安置人员医疗保险管理有关问题的通知》在居住地就近选择两家当地医疗保险经办机构确定的二级以上定点医院治疗，年度限额内治疗费用按规定报销。

第十一条门诊特殊疾病参保人员住院治疗期间，暂停享受本办法规定待遇（结算时扣除住院治疗期门诊治疗费用）。

门诊特殊疾病治疗期限为一年，如需继续治疗按规定重新办理申请手续。

第十二条享受门诊特殊疾病补助的参保人员，必须依据相关规定规范就医，对于不在所选定点医院、非专治医师或超出限定金额、未使用规范病历资料的医疗费，统筹基金不予支付。

第十三条享受门诊特殊疾病治疗的人员、单位和定点医院，如有弄虚作假骗取医疗保险基金的行为，按有关规定处理。

第十四条本办法自2011年7月1日起施行。

附件一：

商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申报表

姓名

性别

年龄

单位

医保证号

申请治疗病种

申请时间

申请治疗医院

病情摘要

初步诊断

主治医师签字：

年月日

医院医保科意见

签章：

年月日

参保单

位意见

签章：

年月日

县区社保局

初审意见

签章：

年月日

市社保局审核

意见

签章：

年月日

专家组鉴定意见

签章：

年月日

注：

本表一式五份，市县区社保局、参保单位、定点医院及本人各一份。

附件二：

商洛市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病治疗统筹金支付范围及标准

一、门诊特殊疾病治疗统筹金支付范围

1、依据基本医疗保险药品目录、支付范围和标准规定确定治疗方案，并按乙类药品及特殊治疗等相关规定执行。

2、肾移植手术后病人服用进口抗排斥药，以国产同类产品价格报销。

3、冠状动脉支架术后第一年仅限必须治疗药物，以国产同类药品价格为准。

二、城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病分类医疗费限额及支付范围

分类

病种名称

月医疗费限额（元）

年医疗费

限额（元）

统筹基金

支付范围

备注

Ⅰ

脑梗塞后遗症

300

3600

仅限药物、针灸治疗

及理疗

享受门诊特殊疾病治疗的参保职工辅助检查、治疗费用一律

自费

Ⅰ

脑出血后遗症

300

3600

仅限药物、针灸治疗

及理疗

Ⅰ

原发性高血压病

300

3600

仅限三级以上高血压病及

其合并症药物治疗

Ⅲ

冠状动脉硬化性心脏病

1000

12000

仅限支架术后第一年

必须辅助的药物治疗

Ⅱ

糖尿病

330

4000

仅限于伴并发症者降糖及

合并症药物治疗

Ⅲ

肝硬化（失代偿期）

800

9600

仅限药物治疗

Ⅰ

多耐药肺结核

300

3600

仅限抗结核药物治疗

Ⅲ

慢性肾功能衰竭

透析治疗

2500

30000

限血、腹透析费用

Ⅲ

器官移植术后

抗排斥治疗

2500

30000

仅限抗排斥药物治疗

Ⅱ

系统性红斑狼疮

330

4000

仅限药物治疗

Ⅱ

精神分裂症

500

6000

仅限药物治疗

Ⅱ

慢性再生障碍性贫血

330

4000

仅限药物治疗和输血

Ⅱ

恶性肿瘤

330

4000

仅限放化疗以外的治疗

Ⅱ

慢性活动性肝炎

550

6000

仅限药物治疗

Ⅱ

白血病

330

4000

仅限药物治疗