神经内科疾病诊疗常规.doc

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神经内科诊疗常规

神经内科门诊诊疗常规

l初诊各项目要填写：

门诊号，科室，日期

1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。

2、体检：

血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。

对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。

对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。

3、诊断：

将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。

4、处方：

针对性要强，用药要简单，无关的药不开。

l复诊

询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。

2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。

3、体检：

如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。

并详细记录。

对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。

4、诊断：

三次就诊应给与明确诊断。

5、处方：

根据病情变化及服药后反应调整用药。

l取药

写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。

2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。

3、3-6个月患者必需复诊一次。

脑血管病诊疗常规

短暂性脑缺血发作（TIA）

一、诊断

（一）诊断标准

1、TIA的诊断标准

（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。

（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。

2、颈内动脉系统TIA的诊断标准

可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。

上述症状在24小时内完全消失。

3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准

表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。

（二）辅助检查

发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。

检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。

（三）鉴别诊断

应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。

二、治疗

（一）药物治疗

1、脑血管扩容剂

低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。

或706代血浆治疗。

2、抗血小板聚集

阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。

3、抗凝治疗

普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。

普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。

低分子肝素：

0.4ml皮下注射，每12小时一次。

口服抗凝剂：

可选用新抗凝或华法令。

新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。

4、钙拮抗剂

尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。

5、中药活血化方瘀治疗

常用川芎、丹参、红花等药物。

（二）手术治疗

如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。

（三）病因治疗

主要针对危险因素，采用相应的措施。

禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。

三，工作规范

（一）门诊：

询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。

不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。

同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。

（二）急诊：

询问病史，常规查体，CT检查。

给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。

同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。

（三）病房：

询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。

注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。

同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。

脑梗死（脑血栓形成）

一、诊断

（一）诊断标准

发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。

CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。

（二）辅助检查

发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。

检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。

（三）鉴别诊断

脑出血，非动脉硬化性脑梗死。

二治疗

（一）一般治疗：

保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。

合理调整血压。

抗感染，应予敏感抗生素抗炎。

纠正血糖。

保持大便通常。

（二）治疗急性并发症：

脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油250-500ml静点每日1-2次；严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。

癫痫，使用抗痫药。

（三）溶栓治疗：

发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。

尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。

组织纤溶酶原激活物（t-PA），100mg快速静点。

（四）抗凝治疗：

病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。

低分子肝素：

0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。

（五）抗血小板聚集：

阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。

（六）神经保护剂：

钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次。

脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。

（七）中医治疗：

常用川芎、丹参、红花等药物。

（八）康复，心理治疗。

三工作规范

（一）门诊：

询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。

急，重病人转急诊。

症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。

主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。

并向病人及家属交代病情，随时可变化。

（二）急诊：

询问病史，常规查体，CT检查。

病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。

予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。

如有条件转入病房。

同时生化及电解质化验，ECG检查。

并向病人及家属交代病情。

（三）病房：

询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。

进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。

同时行康复治疗，也可中医治疗。

（四）监护室：

病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。

合理调整血压。

抗感染，应予敏感抗生素抗炎。

纠正血糖。

治疗急性并发症，保持生命体征平稳。

询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。

予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。

进行生命体征，血气监测。

脑出血

一诊断

（一）诊断标准

多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。

（二）辅助检查

CT：

显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。

DSA：

寻找出血原因。

血液学检查：

血常规，血生化等。

（三）鉴别诊断

脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。

二治疗

（一）一般治疗：

保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。

合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。

抗感染，应予敏感抗生素抗炎。

纠正血糖。

保持大便通常。

（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。

（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。

与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。

（四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。

（五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：

尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。

（六）合理输液：

无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24小时尿量保持600ml以上。

（七）外科治疗：

神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。

（八）康复，心理治疗。

三工作规范

（一）门诊：

询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。

（二）急诊：

询问病史，常规查体，CT检查。

病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。

如果有手术指征，请神经外科会诊。

给予降低颅压，补液治疗。

进行血，生化，电解质检测。

并向病人及家属交代病情。

如有意识障碍者可加抗生素。

（三）病房：

询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。

病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。

进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。

治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。

（四）监护室：

病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。

合理调整血压。

抗感染，应予敏感抗生素抗炎。

纠正血糖。

治疗急性并发症，保持生命体征平稳。

询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。

治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。

进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。

蛛网膜下腔出血

一诊断

（一）诊断标准

绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。

短期内出现意识障碍。

脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。

（二）辅助检查

CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。

腰穿。

（三）鉴别诊断

高血压性脑出血，脑膜炎。

二治疗

（一）卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。

保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。

合理调整血压。

（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。

保持安静避免血压升高和发生再出血。

可应用人工冬眠配合头部降温。

（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。

（四）抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对