糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案Word文件下载.docx

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　　2.转至眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院的转诊标准。

　　对于下列情况，二级综合医院眼科或眼科专科医院不具备治疗能力的，应当转诊：

（1）中度非增殖性糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑水肿需激光或眼内注药者。

（2）重度非增殖性糖尿病视网膜病变需激光治疗者。

　　（3）累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿急需治疗者。

　　（4）增殖性糖尿病视网膜病变急需手术治疗者。

　　（5）突发明显视力下降、眼红痛、眼前黑影飘动而原因不明者，需眼科确定诊疗方案。

　　（6）合并新生血管性青光眼等并发症需进一步处理或医生判断患者合并需眼科处理的情况或疾病时。

　　3.转至基层医疗卫生机构或二级及以上综合医院内科／内分泌科的转诊标准。

（1）无明显的视网膜病变或轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（仅有微动脉瘤），已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定，暂不需要激光或手术治疗。

（2）轻度非增殖性糖尿病视网膜病变、中度非增殖性糖尿病视网膜病变（视网膜内出血渗出轻于重度非增殖性糖尿病视网膜病变）不伴有黄斑水肿，视力无明显降低，已明确治疗方案，暂不需要激光或手术治疗。

　　（3）糖尿病视网膜病变激光治疗或手术治疗后恢复期，病情已得到稳定控制。

　　4.转至二级以上综合医院内科/内分泌科的转诊标准。

（1）糖尿病急性并发症：

严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍。

（2）反复发生低血糖。

　　（3）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。

　　（4）合并糖尿病肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变的治疗方案的制定处理有困难者。

　　（5）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；

糖尿病肾病导致的肾功能不全；

糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；

糖尿病足）。

　　（6）血糖波动较大，需要制定胰岛素控制方案者。

　　（7）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

　　（8）医生判断患者合并需内分泌科处理的情况或疾病时。

　　三、糖尿病视网膜病变患者的筛查、评估与诊断 

（一）糖尿病视网膜病变筛查。

眼底照相技术可作为糖尿病视网膜病变转诊的敏感有效的筛查工具，有条件的机构可配备眼底照相机。

乡镇卫生院或社区卫生服务中心全科医生、二级及以上综合医院内科或内分泌科医生或护理人员经培训后，具备糖尿病视网膜病变筛查技术（眼底照相）能力，对于眼底照相初筛糖尿病视网膜病变阳性的糖尿病患者，应及时转至眼科确诊。

不具备筛查能力的，将糖尿病患者向上级转诊，可予眼科医师进行综合眼科评估与诊断。

（二）糖尿病视网膜病变评估与诊断。

糖尿病视网膜病变患者首诊时应该行详细的眼科评估以全面了解双眼视力情况，糖尿病视网膜病变的严重程度，是否伴有黄斑水肿以及黄斑水肿的分型。

同时了解患者糖尿病的病史以及治疗情况。

具体内容见表1：

表1糖尿病视网膜病变初次评估项目表

病史

（1）糖尿病病程；

（2）既往和当前血糖控制（糖化血红蛋白）和生化检查结果；

（3）药物（尤其是胰岛素、口服降糖药、降压药和降脂药和全身抗凝药）；

（4）全身病史（如肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠）；

（5）眼病史，眼和全身手术史。

首次体格检查

（1）视力；

（2）眼压；

（3）必要时行前房角镜检查（例如发现虹膜新生血管或者眼压升高时）；

（4）裂隙灯生物显微镜；

（5）眼底检查。

眼底检查评估方法

（1）最常用的两个方法:

散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查；

（2）眼底情况的检查需要注意以下几点：

帮助糖尿病视网膜病变的诊断和分期；

周边视网膜以及玻璃体检查；

黄斑水肿检查建议采用OCT和FFA；

新生血管检查（NVD和NVE）必要时可用FFA；

严重非增殖期糖尿病视网膜病变征象；

玻璃体积血或白内障建议使用眼底超声评估视网膜被牵拉和牵引性视网膜脱离。

注：

OCT（光学相干断层扫描仪），FFA（眼底荧光造影），NVE（视网膜新生血管）,NVD（视乳头新生血管）

　　二级及以上综合医院眼科或眼科专科医院的眼科医生对糖尿病视网膜病变确诊和分级，并对转诊患者进行治疗。

对于复杂疑难病例或紧急病例应及时转诊至眼底病诊疗能力较强的综合医院眼科或眼科专科医院。

具体诊疗方案参照中华医学会眼科学分会发布的《中国糖尿病视网膜病变诊疗指南（2014版）》及全国防盲技术指导组发布的《中国糖尿病视网膜病变防治指南（2017年基层版）》。

　　四、糖尿病视网膜病变患者的治疗 

（一）治疗目标。

在严格控制血糖、血压、血脂等内科治疗的基础上，对于高危糖尿病视网膜病变患者，以及有临床意义的黄斑水肿和前房角新生血管的患者规范使用激光视网膜光凝术及抗VEGF玻璃体腔注药及前房注药，有效控制糖尿病视网膜病变的进展，防治并发症的发生，降低致盲率。

内科治疗参见糖尿病分级诊疗服务技术方案治疗细则。

（二）眼科治疗。

眼科治疗包括激光治疗，抗VEGF玻璃体腔注药及前房注药，玻璃体切除手术等。

资源充足的二级及以上综合医院眼科医生经培训考核合格后具备激光治疗及抗VEGF玻璃体腔注药及前房注药能力，根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。

复杂疑难病例或需行玻璃体切除术的病例转入眼底病诊疗能力较强对综合医院或眼科专科医院进一步处理。

表2糖尿病视网膜病变分级治疗标准

糖尿病视网膜病变分级

治疗机构

转诊眼科与否

治疗

无明显的视网膜病变

基层医疗卫生机构

否

内科/内分泌科控制血糖

轻度NPDR

基层医疗卫生机构或2级及以上综合医院

中度NPDR

不伴有DME

伴有DME

2级及以上综合医院或眼科专科医院

是

眼科治疗（黄斑激光或抗VEGF）

重度NPDR

2级及以上综合医院眼科或眼科专科医院

眼科治疗（PRP）

PDR

眼底病诊疗能力较强的综合医院／眼科专科医院

紧急转诊

眼科治疗（PRP/抗VEGF/玻璃体切除术）

不累及黄斑中心凹DME

眼科治疗（黄斑激光）

累及黄斑中心凹的DME

眼科治疗（抗VEGF）

　　NPDR（非增殖性糖尿病视网膜病变）;

PDR（增殖性糖尿病视网膜病变）;

DME（糖尿病黄斑水肿）；

VEGF：

血管内皮生长因子；

PRP（全视网膜激光光凝）

五、糖尿病视网膜病变患者的随访管理 

（一）糖尿病视网膜病变患者随访。

随访管理细则参见《糖尿病患者分级诊疗服务技术方案之强化管理标准》及全国防盲技术指导组发布的《中国糖尿病视网膜病变防治指南（2017年基层版）》。

基层医疗卫生机构全科医生建立糖尿病患者病历档案时常规进行眼底照相并上传至上级医院。

随访的内容和频次如下：

表3 

糖尿病视网膜病变分级随访管理

分类

视网膜表现

随访

无明显的视网膜病变或轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（仅有微动脉瘤）

无异常或仅有微动脉瘤

基层医疗卫生机构监测，随访1次/1-2年

中度非增殖性糖尿病视网膜病变不伴DME

视网膜内出血、渗出、但轻于重度非增殖性糖尿病视网膜病变，无黄斑水肿

基层医疗卫生机构或2级及以上综合医院医院眼科或内科医生或眼科专科医院随访1次/半年—1年

中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴DME

视网膜内出血、渗出、但轻于重度非增殖性糖尿病视网膜病变，伴黄斑水肿

亚紧急情况，2级及以上综合医院眼科或眼科专科医院数月随访一次

重度非增殖性糖尿病视网膜病变（421改变）

1个象限的视网膜内微血管异常

2个象限明确的静脉串珠样改变

或4个象限视网膜内出血（每个象限出血点大于20个）

并且无增殖性视网膜病变

亚急情况，2级及以上综合医院眼科或眼科专科医院数月随访一次

增殖性糖尿病视网膜病变

视网膜新生血管或视盘新生血管或玻璃体/视网膜前出血

紧急情况，尽快由眼底病诊疗能力较强的综合医院／眼科专科医院眼科医生检查

不累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿

黄斑区视网膜增厚或硬性渗出，但不累及黄斑中心凹

累及黄斑中心凹的重度糖尿病黄斑水肿

黄斑区视网膜增厚或硬性渗出，累及黄斑中心凹

紧急情况，眼底病诊疗能力较强的综合医院／眼科专科医院眼科医生检查

（二）糖尿病视网膜病变患者教育。

　　基层卫生机构对患者进行定期健康教育，主要内容如下：

（1）与患者讨论检查结果及其意义。

（2）建议无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查。

　　（3）告知患者糖尿病视网膜病变的有效治疗依赖于早期的治疗，即使是有良好的视力且无眼部症状者也要定期随诊。

　　（4）告知患者降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压的重要性，告知患者对不良情绪的掌控。

　　（5）与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果。

　　（6）为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持（例如，提供咨询、康复或社会服务等）。

　　（7）为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务。

六、各级医疗机构职责

表4 

糖尿病视网膜病变分级诊疗机构职责汇总 

分级诊疗机构

职责

（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）

二级及以上综合医院内科/内分泌科

筛查：

眼底照片（培训后）

随访管理：

建立档案，病情监测

治疗：

轻症糖尿病视网膜病变（无黄斑水肿的轻度及中度NPDR）或激光手术后恢复期

二级及以上综合医院

眼科资源充足

⏹ 

检查设备：

眼底照相、眼底荧光造影和/或光相干断层扫描仪

治疗设备：

眼底激光机

I级特别洁净手术室

眼科医师

诊断：

糖尿病视网膜病变眼科明确诊断并分级；

1、糖尿病视网膜病变：

激光及抗VEGF玻璃体腔注药术；

2、重度糖尿病视网膜病变手术恢复期

眼科资源有限

眼底照相及直接或间接眼底镜检查

眼科专科医师少数

Ⅰ级特别洁净手术室

糖尿病视网膜病变诊断并分期；

1、抗VEGF玻璃体腔注药术；

2、手术恢复期

眼科资源匮乏

缺乏眼科医生及设备

诊断及治疗：

转入眼底病诊疗能力较强的综合

医院或眼科专科医院

眼底病诊疗能力较强的综合医院

或眼科专科医院

糖尿病视网膜病变明确诊断并分期，疑难病例、紧急病例诊断

激光治疗，抗VEGF玻璃体腔注药，玻璃体切除术

2、并发症手术治疗等