医疗机构校验申请书文档格式.docx

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实际开放总床日数

13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

附表14－l－3

14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

16、附表14－7

（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

附表14—2医疗机构简况

医疗机构名称***医院

开业日期*年*月

登记号（医疗机构代码）003942110105110112

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它

（1）

隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它

（2）

主管单位名称限性北京市卫生局

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

（1）

医疗机构地址延安市宝塔区***街道

电话839****

传真839****

邮政编码716000

法定代表人

姓名***性别√男□女

主要负责人

出生年月1980.9.3专业

出生年月1976.7.15专业

职务法定代表人职称**医师

职务院长职称**医师

最高学历大学本科

占地

面积***m2

建筑

建筑面积中

业务用房面积***m2

资金总计***万元

固定资金***万元

流动资金***万元

服务方式√门诊√急诊√住院√家庭病床√出诊□其他

床位数***张

牙科诊椅数**张

备注

附表14—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

□01.

预防保健科

□05.04

优生学专业

□05.05

生育健康与不育症专业

□02.

全科医疗科

□05.06

其他

□03

内科

□03.01

呼吸内科专业

□06.

妇女保健科

□03.02

消化内科专业

□06.01

青春期保健科

□03.03

神经内科专业

□06.02

围产期保健科

□03.04

心血管内科专业

□06.03

更年期保健科

□03.05

血液内科专业

□06.04

妇女心理卫生专业

□03.06

肾病学专业

□06.05

妇女营养卫生专业

□03.07

内分泌专业

□06.06

□03.08

免疫学专业

□03.09

变态反应专业

□07.

儿科

□03.10

老年病专业

□07.01

新生儿专业

□03.11

□07.02

小儿传染病专业

□07.03

小儿消化专业

□04.

外科

□07.04

小儿呼吸专业

□04.01

普通外科专业

□07.05

小儿心脏病专业

□04.01.01

肝脏移植项目

□07.06

小儿肾病专业

□04.01.02

胰腺移植项目

□07.07

小儿血液病专业

□04.01.03

小肠移植项目

□07.08

小儿神经病学专业

□04.02

神经外科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□04.03

骨科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□04.04

泌尿外科专业

□07.11

小儿免疫专业

□04.04.01

肾脏移植项目

□07.12

□04.05

胸外科专业

□04.05.01

肺脏移植项目

□08.

小儿外科

□04.06

心脏大血管外科专业

□08.01

小而普通外科专业

□04.06.01

心脏移植项目

□08.02

小儿骨科专业

□04.07

烧伤科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□04.08

整形外科专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□04.09

□08.05

小儿神经外科专业

□05.

妇产科

□08.06

□05.01

妇科专业

□05.02

产科专业

□09.

儿科保健科

□05.03

计划生育专业

□09.01

儿童生长发育专业

附表14—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

□09.02

儿童营养专业

□15.

精神科

□09.03

儿童心理卫生专业

□15.01

精神病专业

□09.04

儿童五官保健专业

□15.02

精神卫生专业

□09.05

儿童康复专业

□15.03

药物依赖专业

□09.06

□15.04

精神康复专业

□10.

眼科

□15.05

社区防治专业

□15.06

临床心理专业

□11.

耳鼻咽喉科

□15.07

司法精神专业

□11.01

耳科专业

□15.08

□11.02

鼻科专业

□11.03

咽喉科专业

□16.

传染科

□11.04

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸到传染病专业

□12.

口腔科

□16.03

肝炎专业

□12.01

牙体牙髓病专业

□16.04

虫媒传染病专业

□12.02

牙周病专业

□16.05

动物源性传染病专业

□12.03

口腔粘膜病专业

□16.06

蠕虫病专业

□12.04

儿童口腔专业

□16.07

□12.05

口腔颌面外科专业

□12.06

口腔修复专业

□17.

结核病科

□12.07

口腔正畸专业

□12.08

口腔种植专业

□18.

地方病科

□12.09

口腔麻醉专业

□12.10

口腔颌面医学影像专业

□19.

肿瘤科

□12.11

口腔病理专业

□12.12

预防口腔专业

□20.

急诊医学科

□12.13

□21.

康复医学科

□13.

皮肤科

□13.01

皮肤病专业

□22.

运动医学科

□13.02

性传播疾病专业

□13.03

□23.

职业病科

□23.01

职业中毒专业

□14.

医疗美容科

□23.02

尘肺专业

□14.01

美容外科

□23.03

放射病专业

□14.02

美容牙科

□23.04

物理因素损伤专业

□14.03

美容皮肤科

□23.05

职业健康监护专业

□14.04

美容中医科

□23.06

附表14—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

□24.

临终关怀科

□50.

中医科

□50.01

内科专业

□25.

特种医学与军事科学科

□50.02

外科专业

□50.03

妇产科专业

□26.

麻醉科

□50.04

儿科专业

□50.05

皮肤科专业

□27.

疼痛科

□50.06

眼科专业

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□28.

重症医学科

□50.08

口腔科专业

□50.09

肿瘤科专业

□30.

医学检验科

□50.10

骨伤科专业

□30.01

临床体液、血液专业

□50.11

肛肠科专业

□30.02

临床微生物学专业

□50.12

老年病科专业

□30.03

临床化学检验专业

□50.13

针灸科专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□50.14

推拿科专业

□30.05

临床细胞分子遗传学专业

□50.15

康复医学专业

□30.06

□50.16

急诊科专业

□50.17

预防保健科专业

□31.

病理科

□50.18

□32.

医学影像科

□51.

民族医学科

□32.01

*线诊断专业

□51.01

维吾尔医学

□32.02

CT诊断专业

□51.02

藏医学

□32.03

磁共振成像诊断专业

□51.03

蒙医学

□32.04

核医学专业

□51.04

彝医学

□32.05

超声诊断专业

□51.05

傣医学

□32.06

心电诊断专业

□51.06

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□32.08

神经肌肉电图专业

□52.

中西医结合科

□32.09

介入放射学专业

□32.10

放射治疗专业

□32.11

附表14-4-1

人员情况

职工

总数

***

其中卫生技

术人员数

**

行政后勤人员数

中医医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

*

西医医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

**

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

中医学徒

一技之长

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

管

理

人

员

中医师

西医师

中药师

中药士

西药师

西药士

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

中级职称：

高级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生:

村卫生员:

名称

数量

大型仪器设备

⑴伽玛刀

⑽γ—照相机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑾体外循环机

⑶全身CT

⑿腹腔镜（手术用）

⑷头部CT

⒀碎石机

⑸钴—60治疗机

⒁彩色多普勒成像仪

⑹加速器

⒂自动化分析仪（10万元以上）

⑺500mA*光机

⒃血液透析机

⑻800mA*光机

⒄环氧乙烷消毒设备

⑼100mA以上*光机

普

通

设

备

骨密度仪

高频治疗仪

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5

仪器设备情况

附表14-6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗人次

入院

出院

人数

平均开放病床数

实际占用总床日数

实际开放

总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床（张）

出诊人次

**（%）

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

业务补助

专项补助

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊查费

住院

床位费

支出

人员开支

药品

购置

设备

消耗品

维修

大型仪器折旧

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

开户银行

***银行

开户银行帐号

计算机应用

√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理√医疗统计

√病房医嘱管理√药品管理□营养膳食管理√科研项目管理

√后勤管理√财务管理√人事管理□其他

附表14-6

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验提

交文件、证件

1．《医疗机构校验申请书》

（2）

2．《医疗机构执业许可证》正本、副本

（1）

3．医疗机构评审合格证明

（1）

4．财务审计报告（验资证明）

（1）

5．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及

其它有关对外用章印模印样。

（1）

6．放射许可证（正、副本复印件）

（1）

7．其它

（1）

医疗机构申

请校验意见

（主要负责人）签字：

王***年*月*日

上级主管部

门签署意见

*年*月*日

审查（调查核

实）人员意见

签字：

****年*月*日

附表14-8

校验结论登记事项

*年度校验

校验日期：

*年*月*日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至*年*月*日

暂缓原