山东省护理文书书写基本要求和格式(完整版).doc

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山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：

   一、体温单（格式见附件1）

   体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

   ㈠体温单的书写要求

   1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

   2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

   3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

   4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

   5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：

第一次手术1天又做第二次手术即写1

（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。

   6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

   7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

   ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

   1.体温的记录

   ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。

   ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

   ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

   ⑷常规体温每日15:

00测试1次。

当日手术患者7:

00、19:

00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:

00、15:

00）。

新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

   ⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。

如患者体温在38℃以下者，23:

00和3:

00酌情免试。

体温正常后连测3次，再改常规测试。

   2.脉搏的记录

   ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。

   ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

如“○×”、“◎”、“⊙”。

   ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。

在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

   3.呼吸的记录 

   呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。

   4.大便的记录

   ⑴应在15:

00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

   ⑵大便失禁者，用“*”表示。

   ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。

处理后大便次数记录于体温单内。

   ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。

   ㈢其他内容记录

   1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

   2.血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。

入院当天应有血压、体重的记录。

手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

   二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

   手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

   1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

   2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。

   3.物品的清点要求与记录

   ⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

   ⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

   ⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

   ⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

   ⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

   4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

   5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

   三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

   1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

   2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

   3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

   4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

   5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

   6.详细记录出入量

   ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

   ⑵输液及输血：

准确记录相应时间液体、血液输入量。

   ⑶出量：

包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

   ⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：

00），并记录在体温单的相应栏内。

   ⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

   7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

   8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。

记录时间应当具体到分钟。

手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

   9.签名栏内护士签全名。

   10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

   四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）

   护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

   1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

   2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

   3.书写顺序：

出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

   4.书写要求

   ⑴出科患者：

记录床号、姓名、诊断、转归。

   ⑵入科患者及转入患者：

记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。

其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

   ⑶病重（病危）患者：

记录床号、姓名、诊断。

病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

   ⑷手术患者：

记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

   ⑸病情变化的患者：

记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

   ⑹次日手术的患者：

记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

   ⑺特殊治疗检查的患者：

记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

   ⑻特殊检查的患者：

记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

   ⑼外出请假的患者：

记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

   ⑽其他：

患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

   5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

   五、医嘱的处理要求

   医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

   1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

   2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

   3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

   4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

附件：

1.体温单格式

         2.病程记录中的手术清点记录格式 

         3.病重（病危）患者护理记录格式 

         4.护理日夜交接班报告格式

一、患者入院护理

㈠工作目标

热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。

㈡工作规范要点

1、备好床位。

根据患者病情做好准备工作，并通知医师。

2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。

3、测量患者生命体征。

了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

4、入院告知。

向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。

介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。

鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

6、完成患者清洁护理，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。

㈢结果标准

1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。

2、患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、患者出院护理

㈠工作目标

患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

㈡工作规范要点

1、告知患者。

针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、