慢乙肝诊疗方案Word格式.docx
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ALB（g/L）
≥35
33-34
≤32
A/G
1.5-1.3
1.2-1.0
≤0.9
gEP（%）
≤21
22-25
＞26
PTA（%）
79-71
70-61
60-40
*凡白蛋白≤32g/l,胆红素大于五倍正常上限、凝血酶原活动度60%—40%、胆碱酯酶≤2500u/l，4项检测中有1项达到者即为重度慢性乙型肝炎。
2、慢性乙型肝炎炎症活动度（G）
级
汇管区及周围
小叶内
HAI积分
无炎症
1
汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2
轻度碎屑样坏死
变性，点、灶状坏死
4-8
3
中度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥形坏死
9-12
4
重度碎屑样坏死
桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常
13-18
3、慢性乙型肝炎纤维化程度（S）
期
纤维化程度
无
汇管区扩大，纤维化
汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留
纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
肝硬化
4、慢性乙型肝炎的治疗应答：
①病毒学应答：
指血清HBV-DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降
≥2log10。
②血清学应答：
指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
③生化学应答：
指血清ALT和AST水平恢复正常。
④组织学应答：
指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
二、中医症状及体征评分标准：
（1）主症评分标准：
0分
2分
4分
6分
肝脾肿大
无
肋下<
1cm
1-2cm
肋下>
2cm
肝区叩痛
剧烈
肝区疼痛
隐隐作痛
疼痛较重
疼痛剧烈
腹胀
食后腹胀，半小时内缓解
腹胀较重，每日达6小时
整日腹胀
乏力
肢体稍倦，可轻体力工作
四肢乏力，勉强日常活动
全身乏力，终日不愿活动
纳呆
食欲较差，食量低于2/3
食欲不佳，食量少于1/3
终日不愿进食
身目发黄
目黄而身不黄，难以察觉
身目具黄
身目色深黄
尿黄
小便稍黄
小便色深黄而少
小便黄赤不利
神疲懒言
精神不振，不问不答
神疲，思睡，多问少答
精神萎靡，偶语
恶心呕吐
偶有恶心
时有恶心，偶有呕吐
频频恶心，有时呕吐
（二）次症评分标准
1分
3分
嗳气
每日少于4次
每日4至10次
每日多于10次
口干而苦
偶觉口干苦
晨起口干苦
整日觉口干苦
口粘不爽
食后觉口粘不爽
整日觉口粘不爽
烦躁易怒
有时情绪不稳，烦躁发怒
烦躁易怒，但多数能控制
经常烦躁发怒，难以自控
大便稀溏
大便不成型，每日2至3次
稀便，每日4至5次
溏便，每日5次以上
大便粘滞
大便成型，便后仍有便意
粘腻不成型，便后仍便意
不成型，便后仍便意频频
便秘
大便稍干，1至2日一行
大便干，3日一行
大便干燥，数日一行
蛛痣肝掌
偶见蜘蛛痣
有2至4个蜘蛛痣，见肝掌
有多个蜘蛛痣，见肝掌
面色晦暗
暗黄而少光泽
暗黄而无光泽
暗黑无光泽
两目干涩
双目少津
双目滞涩不爽，视物模糊
双目干燥，昏暗不明
头昏
轻度，不影响日常生活
中度，影响日常生活
剧烈，需卧床休息
腰膝酸软
稍有酸软，轻体力工作
酸软明显，勉强日常活动
酸软严重，终日不愿活动
鼻衄
偶有鼻衄，少量
反复，量不多
经常反复，量多
齿衄
刷牙时出血
吸吮时出血
自发出血
肌衄
偶见肌衄
肌衄较多，且此起彼伏
肌衄成片
发热
物理降温可恢复正常
予以药物可恢复正常
予以药物而仍有低热
五心烦热
手足心微热
心烦手足心灼热
烦热不欲衣被
午后潮热
偶而
反复
明显，经常出现
（1）临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。
（2）显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
（3）有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
（4）无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
中医治疗：
（一）辨证施治
1.正邪抗衡——（乙肝病毒携带阶段）
包括慢性HBV携带者与非活动性HBsAg携带者。
中医病机：
毒邪留而不去，伏而不发，邪“气”居于表里之间，影响肝胆脾胃。
一般没有自觉症状。
治法：
扶正解毒，调理肝脾
方药：
黄芪20克太子参15克灵芝草30克柴胡10克
黄芩10克蛇舌草30克叶下珠30克大黄10克
蒲公英20克、丹参20克、白芍15克
上药水煎每日一剂，三月为一疗程，可连用两疗程，有降低病毒载量，调节免疫功效，且无副作用。
2.正邪交争——（慢性肝炎活动阶段）
此期包括轻、中、重程度不同的慢性肝炎。
湿、热、毒、瘀、虚相互作用是本阶段主要的中医病机病理改变。
2.1肝胆湿热
主症：
胁肋疼痛、脘闷腹胀或身目俱黄、黄色鲜明，烦热、口干苦，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。
次症：
食欲不振、恶心呕吐、困倦乏力、大便不调、脉弦滑数。
清热化湿
龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤为主
茵陈20克龙胆草10克栀子10克柴胡10克
陈皮10克半夏10克白茅根20克茯苓15克
赤芍15克丹参20克大黄15克蛇舌草30克
甘草6克
2.2湿邪困脾
胁肋疼痛，脘腹胀闷或身目俱黄，黄色不鲜，口淡不欲饮，大便稀溏，舌苔白腻。
头重身困，恶心呕吐，食欲不振，脉弦滑或濡缓。
健脾燥湿
茵陈五苓散、茵陈胃苓汤为主
茵陈20克苍术15克厚朴12克猪苓10克
茯苓15克白蔻仁15克薏苡仁20克生麦芽15克
败酱草30克银花20克柴胡10克甘草6克
蛇舌草20克陈皮10克元胡10克
2.3肝郁气滞
主症：
胁肋胀痛，脘痞腹胀，恶心嗳气，脉弦。
食欲不振，烦躁易怒，时时太息
疏肝理气
柴胡疏肝散为主
柴胡10克白芍20克香附10克枳实12克
竹茹10克半夏15克瓜篓15克茯苓10克
元胡15克丹参20克夏枯草15克败酱草20克
连翘15克山楂10克
2.4肝郁血瘀
胁肋刺痛，痛有定处，肝脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，舌质紫暗或瘀斑点。
面色晦暗，肌肤甲错，脉沉或涩
活血化瘀
血府逐瘀汤为主
柴胡10克青皮12克香附10克当归15克
生地10克白芍20克丹参30克元胡15克
瓜蒌12克牡蛎12克桃仁10克红花10克
蛇舌草30克夏枯草30克茜草10克土元6克
2.5肝郁脾虚
胁肋胀痛，食后腹胀或腹胀午后加重，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏或时溏时干。
恶心嗳气，烦躁易怒，时时太息，神疲懒言，舌质淡，脉弦或弦缓。
疏肝健脾
逍遥散为主
柴胡10克青皮12克香附10克当归15克
白芍20克白术15克茯苓10克山药20克
蛇舌草30克丹参30克炒三仙各20克丹参30克
2.6肝肾阴虚
胁肋隐痛，口干咽燥，手足心热，舌红，苔少或无
两目干涩，头昏目眩，低热，失眠多梦，脉细数
滋补肝肾
一贯煎为主
沙参12克麦冬12克生地10克当归10克
枸杞子20克丹参20克郁金15克芍药15克
女贞子20克旱莲草15克山药30克白术10克
夏枯草15克栀子10克蛇舌草30克
2.7脾肾阳虚
畏寒肢冷，腰膝酸软，食欲不振，倦怠乏力，腹胀便溏，舌质淡胖、苔白。
面色不华，少腹冷痛，或五更泄，脉沉或沉迟
温补肾阳
八味地黄丸
制附子10克肉桂6克熟地15克山芋20克
山药30克茯苓10克丹皮10克泽泻10克
丹参20克益母草20克车前子20克茵陈30克
桃仁10克当归12克白芍15克柴胡10克
甘草6克
临床慢性肝炎多见以胃肠功能减退、消化吸收机能紊乱表现为主的患者，以如下型辨治：
1）肝胃不和
恶心、呕吐，胃脘部胀闷不适，纳食不香，舌红苔波黄，脉弦
疏肝和胃
柴胡疏肝散与半夏泻心汤加减
柴胡10克白芍15克香附10克陈皮10克
半夏12克黄连10克干姜6克竹茹10克
枳实10克丹参18克蒲公英15克夏枯草克12克
垂盆草20克
2）肝脾两虚
身倦乏力，体虚易感，胁腹时胀或痛，大便溏每日数行。
养肝健脾
归芍六君子汤加味
太子参15克白术10克茯苓10克陈皮12克
半夏10克白芍18克当归12克柴胡10克
瓜蒌15克茵陈15克鸡内金15克炒二芽各20克
3.正伤邪恋——（慢性肝炎稳定阶段）
包括经过治疗，临床病情进入一个相对平稳的阶段，但病毒尚未清除，正所谓“炉烟虽息，灰中有火”，病情有再次活动可能。
治疗以控制复发,防止纤维化形成为重点，对此类患者进行定期随访，定期检查，每年春秋两季分别进行半月到一月的保养性治疗。
依据病邪的多少、气血及脏腑状况，分为以下三型辨治：
3.1毒邪未尽型：
患者常感体倦，不耐劳累，或食欲不振，间有恶心，尿黄或大便不调
扶正为主，兼以解毒。
方选：
益肝解毒汤加味
太子参20克白术15克茯苓10克黄芪15克
当归10克香附10克砂仁克柴胡10克
赤白芍各20克蛇舌草30克、叶下珠30克、板蓝根30克
3.2气血不畅型：
临床表现多见胸胁不适，或胁背胀刺疼痛，情绪影响时明显。
调和气血。
方药可选用血府逐瘀汤。
柴胡10克枳实6克瓜篓10克当归10克
赤芍10克丹参10克蛇舌草30克叶下珠30克
3.3脏腑受损型：
禀赋较弱，体倦乏力，或头晕目涩，食欲欠佳，腰膝酸困，尿黄便溏
养肝健脾自肾。
顺肝益气汤为主
太子参20克白术15克茯苓10克陈皮10克
当归12克白芍15熟地10克麦冬10克
苏子10克神曲12克砂仁克10丹参20克
柴胡10克
（二）其他治疗
1、抗病毒治疗：
（1）干扰素治疗：
重组人干扰素α2b注射液：
推荐剂量为每次300～500万国际单位（IU）,每日或隔日注射一次，3～6个月为一疗程。
聚乙二醇干扰素α－2a注射液：
180ug皮下注射单次给药，每周1次，治疗48周。
（2）核苷类似物：
①拉米夫定100mgqdpo;
②阿德福韦酯10mgqdpo;
③替比夫定600mgqdpo;
④恩替卡韦0.5mgqdpo。
对于HBeAg阳性患者，应治疗至HBeAg消失±
血清转换、持续抑制HBV-DNA至低水平或检测不到水平，出现HBeAg血清转换后6～12个月停药的持久应答率可达80%。
对于HBeAg阴性患者，应长期治疗。
（3）苦参碱注射液适用于乙肝患者抗病毒的辅助治疗。
用法：
一次100ml，一日1次，静脉滴注。
疗程一般为三个月。
（4）注射用胸腺肽适用于乙肝患者抗病毒的辅助治疗。
皮下或肌内注射：
一次10～20mg，一日1次或遵医嘱。
静脉滴注：
一次20～80mg，溶于500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵医嘱。
（5）注射用胸腺五肽适用于乙肝患者抗病毒的辅助治疗（18岁以上的慢性乙型肝炎患者）。
肌肉注射，用前加灭菌注射用水1ml溶解；
或溶于250ml0.9%氯化钠注射液静脉慢速单独滴注。
一次1mg，一日1～2次，15～30日为一个疗程，或遵医嘱。
（6）胸腺肽α1：
适用于乙肝患者抗病毒的辅助治疗。
皮下注射，一次1.6mg，一周2次，3～6个月为一个疗程，或遵医嘱。
2、保肝治疗：
①多烯磷脂酰胆碱：
通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常；
调节肝脏的能量平衡；
促进肝组织再生；
将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式；
稳定胆汁。
胶囊剂：
开始每次2粒（456mg），每日3次，最大服用量不得超过6粒/日（1368mg）；
注射剂：
10ml～40ml加入5%或10%的葡萄糖注射液100～250ml中静滴，每日一次。
*严禁用电解质溶液稀释。
②甘草酸二铵注射液：
50ml～150ml加入5%或10%的葡萄糖注射液100～250ml中静滴，每日一次。
需增量时，每日最大用量为300mg。
③复方甘草酸苷注射液：
成人1次/天，40～100ml/次（2～5支/次），直接静脉推注或加入适量葡萄糖溶液静脉点滴，依年龄，病情适当增减，可长期连续或间歇给药。
④异甘草酸镁注射液：
一日一次，一次0.1g（2支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，四周为一疗程或遵医嘱。
如病情需要，每日可用至0.2g（4支）
*以上三药均为中药甘草有效成分的提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。
⑤硫普罗宁注射液：
硫普罗宁能够通过提供巯基，对慢性肝损伤的甘油三酯蓄积有抑制作用。
硫普罗宁可以使肝细胞线粒体中ATP酶的活性降低，从而保护肝线粒体结构，改善肝功能。
静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续四周。
配制方法：
临用前溶于5%—10%的葡萄糖注射液250ml～500ml。
⑥还原型谷胱甘肽：
是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酰、半胱氨酸和甘氨酸组成，通过巯基与体内自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸的代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。
300～600mg/次，每日1～2次，肌注或静滴。
⑦促肝细胞生长素：
可刺激肝细胞DNA合成促进肝细胞再生，从而恢复肝功能；
具有促进肝损伤修复，抗肝纤维化的作用，可以降低内毒素对肝细胞的侵害，含多种生物活性物质，降低血清转氨酶。
肌肉注射：
重症肝炎40ml/次，每日两次；
慢性肝炎等20ml/次，每日一次。
重症肝炎和重度慢性活动性肝炎每次80mg加5%葡萄糖注射液250ml，每日一次，四周为一疗程。
⑧肝水解肽注射液：
能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生，对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，降低谷丙转氨酶，促进病变组织恢复。
肌肉注射。
一次20～40mg，一日1次。
静脉滴注。
一次100mg一日1次，用5%或10%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。
⑨肝泰乐：
在肝内能与某些毒物结合而起解毒作用，并降低肝淀粉酶活性，使肝糖原增加，脂肪贮量降低，本品亦为构成体内结缔组织的成分，可用于治疗急慢性肝炎。
0.665g/日，置于10%葡萄糖100ml中静滴。
⑩水飞蓟宾：
能够稳定肝细胞膜，保护肝细胞的酶系统，清除肝细胞内的活性氧自由基，从而提高肝脏的解毒能力，避免肝细胞在长期接触毒物、服用肝毒性药物、吸烟，饮酒等情况下受到损伤。
口服，成人每日三次，每次2—4粒。
或遵医嘱。
双环醇片：
本品可用于治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高。
用法：
口服，成人常用剂量一次25mg（1片），必要时可增至50mg（2片），一日3次，最少服用6个月，应逐渐减量。
3、退黄治疗：
①舒肝宁注射液：
适用于黄疸患者的治疗。
20ml～40ml加入5%或10%的葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次。
②苦黄注射液：
③假蜜环菌甲素：
用于治疗急性胆道感染，疗效略与抗生素相近，但治疗有梗阻型者效果不显著。
亦可用于治疗病毒性肝炎。
用法及用量：
1.治疗病毒性肝炎、肌注：
每次２ｍｇ，１日２次，疗程１个月。
静滴：
每次10mg，１日1次，加入5%或10%的葡萄糖注射液100ml～250ml中静滴疗程１个月。
④茵栀黄颗粒：
清热解毒，利湿退黄。
用于急性、慢性病毒性肝炎所致黄疸及转氨酶升高，属于湿热邪毒内蕴证者。
开水冲服，一次2袋，一日3次。
一个月为一个疗程。
4、抗肝纤维化：
丹红注射液适用于瘀血阻络、气滞血瘀型肝炎患者的治疗。
丹红注射液10～20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次。
2.中成药治疗
乙肝清热解毒胶囊药物组成：
贯众、草河车、黄柏、大黄、黄芩、胡黄连。
有清热解毒、疏利肝胆之功效。
适用于乙肝肝胆湿热内蕴者。
苦参素胶囊：
0.3g/次，3次/天，口服，适用于HBV-DNA阳性、转氨酶升高、黄疸的乙肝患者
扶正化瘀胶囊药物组成：
丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子。
有活血化瘀、益精养肝的功效。
用于乙肝肝纤维化属于“瘀血阻络、肝肾不足”证者。
舒肝和胃丸处方：
香附、白芍、佛手、木香、郁金、白术、陈皮、柴胡 、广藿香、甘草、菜菔子、槟榔、乌药。
功效：
舒肝解郁，和胃止痛。
用于乙肝患者两胁胀满，食欲不振，打嗝呕吐，胃脘疼痛，大便失调者。
护肝宁主要成份：
垂盆草，虎杖，丹参，灵芝。
适用于急性肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，对肝硬变、胆囊炎胆石症亦有效。
临床试用于各型病毒性肝炎，可使症状改善，肝肿缩小，转氨酶、浊度试验、黄疸指数等指标改善。
口服：
成人每次１０～２０ｍｇ，每日３次。
儿童剂量酌减。
3.灌肠治疗
方法：
选用中药液150-300ml高位保留灌肠，qd/bid，保持每日大便3－5次。
灌肠液为退黄液，适用于以黄疸增高为主的肝炎患者。
退黄液组成：
大黄30赤芍30生地榆20等
4.院内制剂
益肝解毒颗粒-----太子参、白芍、柴胡、黄芪等，用于无症状乙肝病毒感染或乙肝患者正伤邪恋者。
保肝精颗粒------香菇、山楂等，具有保护肝脏，改善肝功能，促进食欲及补充能量的作用。
调肝清降胶囊-----小柴胡汤合小陷胸汤,用于湿热痰结证,转氨酶升高不降。
祛淤退黄胶囊-----由茵陈蒿汤和桃核承气汤合方,用于湿热淤阻,黄疸日久不退。
退黄胶囊-----茵陈、白茅根、金银花等清热利湿，疏肝健脾。
用于黄疸。
乙肝颗粒-----柴胡、败酱草、板蓝根、枸杞等。
用于急慢乙肝。
5.经验用药
龙胆草、夏枯草、垂盆草降酶；
茵陈、赤芍、大黄退黄；
蛇舌草、叶下珠、板蓝根解毒；
灵芝草、黄芪、生地扶正；
柴胡、青皮、香附理气；
当归、芍药、丹参和血等为辨证治疗中常选之品。
6.肝病治疗仪治疗
利用脉冲对于穴位的刺激，可以快速消除肝区不适、疼痛等肝病症状；
迅速消除厌食、厌油、恶心、呕吐、腹胀等肝病症状；
迅速解除乏力，腰膝酸软，失眠等肝病症状；
有效降低转氨酶、退黄。
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