第二十八章产科手术胎头吸引术及产钳术胎头吸引器及产钳都文档格式.docx

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初产大都需切开会阴。

手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。

胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。

阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。

　　二、手术步骤

在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。

注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。

用50～100ml注射器，分数次从橡皮管抽出空气共约150ml，将橡皮管夹紧，使吸筒内产生负压牢附于儿头上。

听胎心，如无异常，可在阵缩时缓缓牵引。

开始稍向下牵引随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵（图203），当儿头枕部露于耻骨弓下，会阴部明显膨隆时，渐渐向上提牵。

吸筒应随儿头的旋转而转动。

在儿头双顶间径平面娩出时，可松开止血钳，消除负压，取下吸筒，用手助儿头娩出。

牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。

牵引方向也可稍予改变。

必要时取下重新放置。

胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。

但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。

严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。

　　产钳术

产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。

目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。

　　一、产钳术分类

根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。

高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。

胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。

目前也很少采用。

儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。

儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。

尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。

　　二、术前准备

同吸引术。

均需会阴侧切，且切口宜大。

　　三、手术步骤

产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。

手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。

术前必须导尿。

现以枕前位的产钳术为例介绍。

（一）置入

置入前先检查器械。

先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。

用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。

儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；

位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。

开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。

放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。

然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。

（二）合拢

如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。

若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。

合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。

　　（三）牵引及下钳

合拢后如胎心音正常，可开始牵引。

牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。

阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。

开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。

当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。

儿头“着冠”后，可取下产钳。

取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。

要注意保护会阴。

　　四、注意事项

（一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。

切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。

臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。

（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。

一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时15～20分钟。

出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。

（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。

（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。

必要时可改行剖宫产术。

（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。

（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。

（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。

第二节剖宫产术

剖宫产是经腹部取胎的手术。

考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。

（一）头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；

相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。

（二）有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全）等，进行全面分析，决定处理方法。

如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。

试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。

如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时手术。

距前次剖宫产时间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产时间应适当缩短。

（三）前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。

（四）重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。

（五）宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者，或家属坚决要求手术者。

（六）软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。

（一）作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验，并作好输液、输血（必要时）及婴儿窒息急救等准备。

危重病者，应先进行必要的救治。

其它同一般剖宫手术，但禁用吗啡，以免引起胎儿窒息。

（二）消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。

（三）临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。

如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。

　　三、手术方式

分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。

现以子宫下段式剖这啼最为常用。

　　子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。

由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

　　一、手术步骤

（一）腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm.亦有取下腹部弧形切口者。

（二）切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。

（三）切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。

临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm.用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。

用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。

也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。

切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223）。

（四）胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）。

取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。

图214提起反折腹膜，沿虚线切开

图215切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

图216游离膀胱

图217分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224）。

切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

图218先作一小切口，刺破胎膜

图219子宫下段切开部位示意图

图220向左侧延长切口

图221弧形切开，避免损伤两旁大血管

图222

图223扩大伤口示意

图224一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。

右上角插图为必要时扩大切口方法

图225用手托带儿头

图226用产钳的一叶带出儿头

图227产钳夹取儿头

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。

如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。

遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。

宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。

遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。

再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。

宫壁注射麦角新碱及催产素10～20U.切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）。

（五）缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。

里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

图228环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

图229连续缝合切口外层

图230缝合腹膜反折

第三节毁胎术

毁胎术是经阴道将死胎（或畸胎）分解后娩出的一类手术。

其目的在于缩减胎儿体积，防止对产妇的损伤，因手术所用器械皆为锐性，故操作要作到准确、细致，要特别注意不能造成对母体的损伤。

较常用的有穿颅术与断头术。

　　穿颅术

先穿破胎儿头颅，捣碎脑质，再夹碎颅骨使体积缩小，便于娩出。

手术多在死胎急需娩出，臀位死产头娩出有困难以及脑积水儿无法娩出等情况下进行。

　　一、手术条件

（一）宫口开全或近于开全；

（二）骨腔至少能容一手通过，如过于狭窄，虽穿颅也难以从阴道娩出胎儿。

（一）穿颅　顶先露时以囱门或骨缝作为穿刺点，颜面先露则经眼窝或由口腔经上腭刺入，臀位产后出头由枕骨大孔或颈椎刺入。

头未固定者，由助手在腹部施压固定。

右手握穿颅器，在左手保护下送入阴道，并用食、中二指将刃部固定于穿刺点上，避免刺进时滑脱损伤产道软组织（图231）。

刺入颅内后，张开两刃，旋转90度再撑开，以进一步扩大创口（图233）。

然后将刃的全部伸入颅内，来回捣碎脑质使从破口流出，颅骨随即塌陷，体积缩小。

最后闭合两刃，在左手保护下退出阴道。

无穿颅器时，可用长剪代替。

（二）碎颅　先将碎颅器的无窗内叶经破口置入颅内，凸面指向额骨内面，然后放入有窗外叶，凹面向着额骨外面，作适当调整使二柄扣合，拧紧螺旋（图232）。

如系三叶碎颅器，则先放入中心杆，再相继置放前、后叶，拧紧螺旋后牵引。

能用二叶牵出胎儿者，即不一定要用三叶。

（三）牵引　仔细检查，避免夹住产道软组织。

然后顺产轴缓缓牵出胎儿。

一手应始终置儿头周围，以防破碎颅骨损伤软产道。

如无碎颅器，可用有齿长钳数把紧夹颅骨，另将手指伸入儿口扣住上腭协同牵出胎儿（图234）。

图231送入并固定穿颅器

图232置入穿颅器示意图

牵引时，应边牵边将儿面部向母体盆腔后方旋转，以利娩出。

术后应检查产道，如有损伤，应即作处理。

图233刺入后撑开破口

图234

　　断头术

用于横位产，胎儿死亡，不适于进行内外联合倒转牵引术及骨盆无明显狭窄者。

（一）断头　将脱出的手臂适当用力向下牵拉，以利操作。

手臂未脱出者，可先设法使其牵出。

过去多用断头刀剪，操作困难、危险，现改用线锯，方法较简单安全。

儿颈位置低者，安放线锯多无困难；

位置较高放置有困难时，可将线锯系于一“顶针”上，套在手指上缓缓带入产道（图235），设法将环由颈后绕送到颈前取出（图236），抓住线锯两头，慢慢来回拉锯，割断儿颈，未断的软组织，可用长剪剪断。

此类病例的子宫下段多高度扩张变薄，操作时要特别慎重，注意轻缓，并尽量勿凸出指掌关节，以防造成子宫破裂。

拉锯时应牵开阴道前后壁，保护软产道免遭损伤。

（二）娩出躯干　断头后，缓缓牵拉手臂，即可娩出躯干。

牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道（图237）。

（三）娩出头儿　将手伸入产道，以中指或食、中二指插入儿口，钩住下颌，连牵连将儿面向母体骶凹方向旋转，另一手在耻骨上方按压，助儿头娩出（图238）。

有困难时，可用数把组织钳或用有齿长钳夹住儿颈断端，协同牵引，牵出时注意勿使碎骨戳伤产道软组织。

图235戴上系有线锯的环圈伸入产道

图236将环圈绕过儿颈取出示意图

图237娩出躯干

图238娩出儿头