中医院科室综合目标考核方案Word格式文档下载.docx

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科室定期组织业务学习并有学习记1录（分）；

、抽查医护分；

21、有完整记录和签到得0.50.11人不合格扣人，人员学习笔记（抽查5分）。

发挥中医特色优势）（10分

个以上）3中医优势病种诊疗方案（分）（1

无方案扣11.分。

病历中无充分体现扣0.52.分。

不完善扣0.53.

分）上级医师查房中医辩证内容（1

1.无上述内容扣1分。

2.内容不完整扣0.5分。

2中医特色服务项目达到标准要求（分）

1.未开展扣2.少一项扣1分

分）（2中医治疗率≥70%

分，扣完为止。

10每小于个百分点扣0.7

分）中医临床路径应用（1

1.无路径扣2分。

2.病历中未应用扣分。

1

2中药饮片使用（分）

分未达标每下降1个百分点扣0.2

年度中医诊疗方案总结分析（1分）

1.无总结分析扣3分。

不完善扣2.1分。

医疗质量管理（42分）

医疗文书质量10（分）

、严格执行《中医病历书写1，病历合格率基本规范》，无丙级病历。

≥90%、严格执行患者知情同意制2度，规范书写告知文书。

、每项病历缺陷扣1分。

1分。

2、每处医师未签字扣0.2分。

23、病历出现拷贝扣、沟通、知情告知不达要求，每项扣40.2分。

5、出现丙级病历该项不得分。

医疗核心制度执行情10况（分）

严格执行首诊负责制等十三项核心制度

、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝1人次诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1分。

诊断不明的患者，首诊医师未按有扣0.5；

人次扣0.5关规定诊治或进行会诊，每发现1例扣12、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊分；

例各扣0.20.2分、无抢救记录1、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣3分。

分；

会诊记录欠规范发现一例次扣0.50.2分；

漏、交班记录过简单发现一例次扣0.24分；

漏项或缺双签字每一0.5交病人一例次扣分。

例次扣0.2、死亡病例未讨论该项不得分。

讨论格式缺5分。

陷一项扣0.2、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不60.5讨论不得分；

讨论格式缺陷一项扣分。

合理用5药（分）

21、严格控制药占比（分）严格执行抗菌药物管2、

分，每超药占比达到规定比例得、21个百分点扣0.1分；

1过值、住院患、抗菌药物各项指标（2DDD者抗菌药物使用率、Ι类切口手术患者

2分）理制度（1分）3、处方点评（

预防使用抗菌药物比例及时间）不达标分；

一项扣0.5、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项3不得分。

单病种管理及临床路径工作5分）（

、各相关科室按照卫生部要1求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

、建立单病种管理登记，每3月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

、规范实施临床路径工作，4有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

、未开展单病种管理扣5分。

1、未开展临床路径工作扣5分。

2、考核要点（入径率、变异分析、有无患者3分。

2知情同意书）达不到要求每项扣

医疗安全管理（5分）

2、有危急值登记及处理（1分）、统计科室投诉及差错事故2分）（2情况。

、积极开展不良事件报告制3分）（度。

1

1、无危急值登记及处理记录一项扣0.5分。

2、有过失投诉扣1、发生医疗差错扣32分。

3分。

4、发生医疗事故扣分5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分。

6、其他不符合要求每项扣1

输血管5分）理（

严格执行输血技术操作、1分）规范（1（执行临床用血申请2、备、以上医务处审批）1600ml血登记制度，执行输血前检2分）验和核对制度（有输血不良反应登记报3、1分）告制度（1血4、输适应证（90%合格率≥）分

人，操作不规范不得分。

1、现场抽查2分。

人扣12、有制度得1分。

未执行1人扣分，未登记报告13、有制度得1分。

0.5、无输血适应症该项不得分。

4

2其他（分）

告不药展械良应报反积1、极开）度制（1分项事（）1分的上需其2、他要报

、漏报10.5分、瞒报一例扣、2分。

其他不符合要求每项扣0.5

护理质量分（15分）

感染管理（8分）

2医务人员严格执行无菌技术操作（分）

无菌物品及非无菌物品分区存放，1、标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分0.5分；

类放置，无过期，一项不合格扣酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明2、0.5分。

开启时间，瓶盖严密，缺一项扣

制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分）

分，未执行扣1分。

有制度得2

门诊日志登记（2分）

0.1分。

登记项目齐全得2分，缺一项扣

2分）法定传染病报告率100%（

1.达指标得0.5分。

2.每漏报1例扣

分）医疗废物处理（2

分类放置，标识清楚，生活垃圾不1、分；

一项不合格扣0.5得混入医疗废物，无漏及时，、医疗废物登记记录规范、2分。

项、代签字等，一项不合格扣0.2

业务增长分）（10

1、业务收入比同期增长、药品收入占业务收入比例下降2

个百分11、业务收入比同期每超过增长点加1分。

2、药品收入占业务收入比例每下降1个百分点加分。

医技（影像）科室综合目标考核细则得分科室：

目项分扣

科室管理制度6（）分

4科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及总结（分）

1.有计划、总结得2.缺一项扣1分。

、视执行情况扣分。

3

285%病人对科室的满意度≥（分）

85%病人对科室的满意度≥1.得2分，每下降1%分。

扣1每发生一起非医疗性投诉扣2.分，扣完为止。

0.5

遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，院周会传达率达按时参加医院、科室会议并及时传达内容，2100%（分）

分，21.遵守各项规章制度得对于非医疗违规行为每查实一0.5分。

次扣发现科内收受红包、药械、2.试剂、药材回扣，当事人扣年

终奖，科室扣0.53.每发现一次未完成扣分；

0.54、无科室会议记录扣

依法执业

及培训（4分）

分）依法执业，（1外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批

非注册医，师独立当班、无证人员单独操作）未按要求上报、审批该项不得分。

0.2分，扣完为止。

扣

1分）参加全院性学习情况（

扣完为止。

人次扣0.2分，少1

科室有进修学习、实习管理及登记（分）1

无相关登记不得分，少一次扣0.5分。

分）；

1科室定期组织业务学习并有学习记录（

0.51、有完整记录和签到得抽查医护人员学习笔记2、分；

0.11人不合格扣（抽查5人，分）。

医疗质量管理（82分）

设施设备、15情况（分）

严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用记录。

10造成设备人为损坏的扣分，分，不5无设备使用记录分2完整扣

执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评20（价。

分）

1、有质量控制标准，定期进行质量评价。

、医务人员应按技术操作规程工作。

2、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。

34、有病例讨论、集体阅片及审核制度。

、超声诊MRI、5、开展临床随访，放射、CT断报告随访有记录。

分。

2一项不达标扣

医学影像资料的质量符合临

1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。

2、保证医学影像资料质量。

废片率＜60%DRCR1（）、甲级片率＞，1%。

考核要点一项不达标扣2

床要求情况。

（20分）

0.5%.，废片率＜）MRI甲级片率＞95%（2检查阳CT50%；

、大型X线机检查阳性率≥3。

检查阳性率≥60%性率≥60%；

MRI、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可4保存的图像作依据。

医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制20（度。

、要求书写规范，内容准确、表达清楚，1无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。

、报告必须由具备资格的人员签发，进修、2实习生写的报告要有上级医师签名。

、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有3上级医师复核、更正报告制度。

、对错误的诊断报告有上级医师的更正、4重新报告制度。

、医学影像诊断报告时限：

普通平片报告5等大型设备检查和、MRI时间≤90分钟。

CT超声检24小时。

各种造影等项目报告时间≤、急诊心电分钟。

急诊CT查报告时间≤30分钟。

图、急诊平片检查报告时间≤30

考核要点一项不达标扣2分。

医疗安全管分）理（5

2分）1、严格执行危急值报告制度（2、统计科室投诉及差错事故情况。

（2分）3、积极开展不良事件报告制度。

（1分）

0.5分。

1、无危急值登记扣分。

2、有过失投诉扣1分。

3、、发生医疗差错扣2分。

、、发生医疗事故扣34分5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分。

、、其他不符合要求每项扣16

分）2其他（

（1分）不良反应报告制度展1、积极开药械）的2、其他需要上报事项（1分

、漏报1分、瞒报一例扣0.52、分。

感染管理8分）（

2分）医务人员严格执行无菌技术操作（

无菌物品及非无菌物品分3、区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；

等消毒碘酒4、酒精、（碘伏）剂注明开启时间，瓶盖严密，分。

缺一项扣0.5

2分）制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（

未执行扣1有制度得2分，

分）100%法定传染病报告率（2

1.达指标得分。

例扣0.512.每漏报

分）医疗废物处理（2

生活分类放置，标识清楚，2、垃圾不得混入医疗废物，一项0.5不合格扣分；

及、医疗废物登记记录规范、2时，无漏项、代签字等，一项0.2分。

不合格扣

检验科室综合目标考核细则得分科室：

考核指标及分值

目项分扣

科室管理制度）（6分

有科室工作计划及总结科室制度健全并严格执行，4分）（

1.有计划、总结得1分。

2.缺一项扣3、视执行情况扣分。

分）85%（2病人对科室的满意度≥

每分，85%病人对科室的满意度≥得21.分。

1%扣1下降分，0.52.每发生一起非医疗性投诉扣扣完为止。

遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，院周按时参加医院、科室会议并及时传达内容，（2分）100%会传达率达

分，对于非医21.遵守各项规章制度得分。

疗违规行为每查实一次扣0.5发现科内收受红包、药械、试剂、药2.分。

材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分；

扣完为每发现一次未完成扣0.53.止。

4、无科室会议记录扣

依法执业及培训4（分）

1依法执业，（外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批分）

非注册医师独立当班、（如：

发生违法执业事件未按要求，该项不得分。

无证人员单独操作）0.2分，扣完为止。

扣上报、审批

1参加全院性学习情况（分）

少1人次扣

分）1科室有进修学习、实习管理及登记（

；

分）科室定期组织业务学习并有学习记录（1

、抽2、有完整记录和签到得0.5分；

1人人，1查医护人员学习笔记（抽查5。

不合格扣0.1分）

医疗质

分，造成设备人为损坏的扣102分，不完整扣无设备使用记录5分

量管理（82分）

检验项目开展情况分）（20

按照卫生部规定的检查项目和检验、1方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。

能及时检验项目能满足临床需要，2、提供检查结果。

小时急诊检验服务，急诊243、提供检验项目能满足临床需要。

开展新的检验项目有审批程序与处、4理记录。

一项不达标扣2

检验质量20分）（

有开展的检验项目应有室内质控、1、完整的质控记录。

有失控记录及失控处理程序。

标本采集、保送、运送和交接有明文规定。

不合适的标本有处理的标准和记录。

处理、室间质评不合格项目有分析、2程序、改进措施。

存在不、检查结果与临床状况核对，3相符的要立即复查。

考核要点一项不达标扣

检验报告及时、准确、规范，有审核制20度。

（分）

平诊检验结果按规定时间出、急诊、1具报告。

急诊检验报告时间，临检项分钟，生化、免疫常规项目≤目≤30分钟，生2小时；

临检常规项目≤30个工作日，微生化免疫常规项目≤1物常规项目≤4个工作日，时限符合90%。

率≥、报告单实行双签字制度。

23、报告单格式规范统一、整洁、完整。

有检验标本和申请单不符合要求的4、登记记录和反馈。

医疗安全管5理（分）

1、严格执行危急值报告制度（2分）分）2、统计科室投诉及差错事故情况。

（213、积极开展不良事件报告制度。

（分）

1、无危急值登记扣0.5分。

、有过失投诉扣122、发生医疗差错扣分。

3、分。

4、、发生医疗事故扣3分5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分。

6、、其他不符合要求每项扣1

其他（2分）

）度（1分报开极展药械不良反应告制1、积）（报他2、其需要上的事项1分

0.5其他不符合要求每项扣

感染管理（8分）

2医务人员严格执行无菌技术操作（分）

标、无菌物品及非无菌物品分区存放，5识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类分；

放置，无过期，一项不合格扣0.5等消毒剂注明开碘酒酒精、6、（碘伏）

启时间，瓶盖严密，缺一项扣

2作好记录（制定消毒隔离工作制度，并严格执行，分）

1分。

有制度得2分，未执行扣

每漏报1例扣2.

分）医疗废物处理（2

生活垃圾不得分类放置，标识清楚，3、0.5分；

混入医疗废物，一项不合格扣无漏及时，、2医疗废物登记记录规范、分。

门诊综合目标考核细则科室：

得分

目项分扣

组织纪律管理（10分）

、各科室工作人员要提前到岗，按1时开诊。

仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。

2不早退，做到不迟到，、坚守岗位，3不脱岗，不串岗。

、不得为谋求经济利益向外介绍病4人、检查与购药。

、诊室内严禁医药代表及其它闲杂5人员逗留。

人次不符合要求，扣11-3每1分每发现一次扣1.54-5

科室管理制度）（10分

科室制度健全并严格执行，有科室分）工作计划及总结（4

1.有计划、总结得2缺一项扣1分。

2.3、视执行情况扣分。

分）（2病人对科室的满意度≥85%

1%病人对科室的满意度≥85%得2分，每下降1.扣1分。

分，扣完为每发生一起非医疗性投诉扣0.52.止。

遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、院周会传达科室会议并及时传达内容，2100%率达（分）

分，对于非医疗违规遵守各项规章制度得21.分。

行为每查实一次扣0.5发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，2.2分。

当事人扣年终奖，科室扣每发现一次未完成扣0.5分；

3.0.5分。

、无科室会议记录扣4

科室定期开展科学宣传、健康教育1（分）

1.每月按时宣传得20.52.每查实缺一个月扣分。

依法执业及培训5分）（

无证人非注册医师独立当班、发生违法执业事件（如：

扣未按要求上报、审批员单独操作），该项不得分。

分，扣完为止。

0.2

参加全院性学习情况（1分）

1人次扣0.2少

1中医师带徒工作完成情况（分）

个百分比扣0.5少10

科室有进修学习、实习管理及登记分）（1

无相关登记不得分，少一次扣

科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；

、抽查医护20.5分；

1、有完整记录和签到得0.1人不合格扣人，1人员学习笔记（抽查5。

分）

发挥中医特色优势）10（分

门诊各科医师（除住院科室开设的门诊）中药饮片占总药费比例达到分）标准（3

1个百分点扣每降低

3.未开展扣1分4.少一项扣

分）60%（2中医治疗率≥

每小于10个百分点扣0.7

医疗质量管理（32分）

门诊病历书写合格率≥1、90%。

门诊处方书写合格率≥2、95%。

、各种申请单合格率≥3。

95%

每份病历不合格，扣11分。

每份处方不合格，扣分。

每份申请单不合格，扣1

医疗核心制度执行情10况（

严格执行首诊负责制等十三项核心制度

未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者1、诊断不分。

1人次扣0.5或出现推诿患者现象，每发现每明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，；

1人次扣0.5发现分、12、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊例扣0.2

分；

例各扣0.2无抢救记录1会分；

会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.23、分。

诊记录欠规范发现一例次扣0.5未执行危急重症患者优先处置制度一次扣、4分。

0.5

、死亡病例未讨论该项不得分。

讨论格式缺陷一项扣50.2分。

严格执行抗菌药物管理1、制度，门诊患者抗菌药物20%（2分）处方比例≤1分）2、处方点评（

0.5分；

、处方比例超过1个百分点扣1、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。

医疗安全管理（5分）

1、有危急值登记及处理（2分）2、统计科室投诉及差错事故（情况。

2分）3、积极开展不良事件报告制1（分）度。

0.51、无危急值登记及处理记录一项扣分。

3、发生医疗差错扣2、发生医疗事故扣3分。

4、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分5分。

、其他不符合要求每项扣16

告报反应展药械不良1、积极开分）制度

（1）（1分的他需要上报事项2、其

、漏报1分、瞒报一例扣0.5、2分。

服务质量（10分）

优化服务流程分）5（

缩短高、做好弹性排班，1等候时峰时段患者门诊间。

节假2、开诊双休日门诊、日门诊。

积极开展同级医疗机构、3检验结果互认工作，实行“一单通”。

分。

1、人员配置不合理，一次扣11分。

2、未执行扣

秩诊疗（5序分）

、维持良好的就诊秩序，1一室一医一患。

对、查体等治疗性科室，2病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。

环3、物品摆放整齐有序，境整洁，无污水、污物。

一项不达标，扣

护理质量分（15分）

感染管理8（分）

无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清7、楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过0.5分；

期，一项不合格扣等消毒剂注明开启时间，碘酒（碘伏）8、酒精、0.5分。

瓶盖严密，缺一项扣

2有制度得

0.1登记项目