神经系统定位诊断一文档格式.docx

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教学重点与难点：

教学重点：

十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断

教学难点：

十二对脑神经病变的定位诊断

教学方法与手段：

讲解式、启发式、提问式、案例法相结合

幻灯片演示，解剖图谱挂图，CT读片，病例介绍，课堂思考

教学网站：

教学组长审阅意见：

签名：

年月日

教研室主任审阅意见：

第三军医大学理论与实验课教案续页

基本内容

教学方法手段

和时间分配

导课

1.神经系统的重要性

2.神经系统与其他系统的关系

3.脑的十年和脑的世纪

第一章神经病学绪论

一、神经系统发展现状与趋势

（一）Introduce

1.神经病学neurology是一门研究神经系统疾病和骨骼肌skeletalmuscle疾病的临床医学clinicalmedicine

2.研究内容包括：

病因etiology、诊断diagnosis、治疗treatment、康复rehabilitation及预防prevention

（二）神经病学组成construction

1.神经科学neuroscience

神经病学neurology

神经组织胚胎学neuroembryology

神经生理学neurophysiology

神经生物学neurobiology

神经病理学neuropathology

神经遗传学neurogenetics

神经影像学neuroimaging

实验神经病学…………

2.神经病学neurology

1）骨骼肌skeletalmuscle

2）神经系统nervoussystem

按解剖分：

中枢神经系统centralnervoussystem和周围神经系统peripheralnerveoussystem

按功能分：

躯体神经系统somaticnervoussystem和自主神经统automaticnervoussystem

（三）发展现状与趋势

二、神经系统和骨骼肌疾病临床表现

（一）神经系统疾病的病因

感染；

肿瘤；

血管病变；

外伤；

中毒；

免疫障碍；

变性；

遗传；

先天发育异常；

营养缺乏；

代谢障碍；

……

（二）神经系统和骨骼肌系统的临床表现

按损伤部位分：

1.运动movement

2.感觉sensation

3.反射reflex

4.自主神经系统

5.高级神经机能：

意识consciousness、语言speech、行为behavior等

按损伤程度分：

1.缺损defect：

减弱或消退

2.刺激excitation：

抽搐、疼痛、谵妄等

3.释放releasing：

锥体束征

4.休克shock：

脊髓休克spinalshock，脑休克

三、神经系统的辅助检查（相应于教材第四章）

1）腰穿及CSF检查：

压力、动力学检查，常规、生化、细胞学和病原学检查、特异性抗体等。

2）神经影像学：

头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和DSA，PET、SPECT

3）神经电生理：

EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP

4）经颅多普勒（TCD）：

非损伤性颅内血流动力学检查

5）放射性同位素检查：

SPECT、PET

6）免疫学及病毒学检测：

如MBP、AChR和囊虫抗体、（HSV）PCR检测肌肉、神经和脑组织活体组织检查

四、神经系统疾病的诊断方法

1）定位诊断leveldiagnosis：

病变的部位

脑→脊髓→周围神经→肌肉

弥漫性widespread/对称性symmetry

多灶性mulifocal/局灶性focal

2）定性诊断etiologydiagnosis：

病变的原因

感染性infectious（病毒性、细菌性、结核性、真菌性）

肿瘤性tumour（原发性、继发性）

血管性vascular（缺血性、出血性）

第二章神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断

第一节脑神经（Cranialnerves）的定位诊断

1）I、II脑和间脑直接延续

2）III、IV中脑

3）V、VI、VII、VIII桥脑

4）IX、X、XI、XII延髓

一、I：

嗅神经（Olfactorynerve）

1）特殊内脏感觉神经：

味觉tastesense

2）嗅神经－嗅球－嗅束－外侧嗅纹－嗅中枢

3）嗅中枢：

颞叶钩回、海马回前部、杏仁核

4）损害症状：

嗅觉减退或缺失：

周围性

嗅觉过敏：

癔症hysteria

幻嗅smellhallucination：

中枢性

二、II:

视神经opticnerve

1）特殊躯体感觉somaticsensation：

视觉vision

2）视觉传导通路

视神经→视交叉→视束→外侧膝状体（换元）→视辐射→视皮质（枕叶）

3）视乳头papillaoptica异常

a）视乳头水肿papilledema

b）颅内压增高intracranialhypertension

c）视神经萎缩opticatrophy

原发性：

视乳头炎papillitisoptica、多发性硬化MS

继发性：

视乳头水肿及视神经乳头炎晚期

课间休息

第二节课

三、III/IV/VI:

oculomotor/trochleator/abducentnerve

1.眼球运动神经

2.核团及其联系

III：

眼外肌extraocularmuscles、眼内肌intraocularmuscle

IV：

上斜肌外下

VI：

外直肌外展

3.临床表现clinicalmanifestations

1）眼肌麻痹ophthalmoplegia：

peripheral、nuclear、Internuclear、supranuclear:

眼外肌麻痹ophthalmoplegiaexterna（可导致复视diplopia）和眼内肌麻痹internalophthalmoplegia

a）周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia：

很少单独分支损害（分离性），眶内病变多见

b）核性眼肌麻痹nuclearophthalmoplegia：

与周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia相似。

可选择性损害个别神经核团，出现单个眼肌麻痹（分离性眼肌麻痹）；

常伴脑干内临近结构的损害（其他核团的损害表现及/或长束症状）；

常可累及双侧

c）核间性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia

脑干核团受损。

分类：

前核间性、后核间性、一个半综合征。

病因：

腔隙性脑梗死、多发性硬化。

d）核上性眼肌麻痹supranuclearophthalmoplegia

同向运动中枢损伤。

侧方注视：

皮质侧视中枢（额中回后部）；

皮质下侧视中枢（脑桥）。

表现：

刺激：

侧视现象，凝视麻痹；

损害：

垂直凝视损害：

Parinaudsyndrome；

动眼危象。

2）瞳孔改变pupilchange：

瞳孔大小调节机制regulatorymechanism：

动眼神经副交感纤维→瞳孔括约肌；

颈上交感神经节→瞳孔散大肌

光反射通路lightreflexpath：

视神经→视交叉→视束→外侧膝状体（换元）→中脑视前区E-W核→睫状神经节→副交感纤维→瞳孔括约肌

临床表现及病因

a）瞳孔缩小myosis（<

2mm）：

Hornersyndrome：

脑桥出血、脑室出血、压迫脑干、镇静安眠药中毒、上胸段脊髓侧角病变、颈内动脉病变

b）瞳孔散大dilatedpupil（>

5mm）：

动眼神经麻痹：

视神经病变、阿托品药物中毒；

辐辏convergence及调节反射accommodationreflex。

视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→中脑E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌

c）特殊综合症

阿－罗瞳孔Argyll-Robertsonpupil：

两侧瞳孔缩小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。

损害部位：

顶盖前区光反射径路受损，而调节反射径路正常。

神经梅毒。

偶见于多发性硬化。

艾迪综合征Adie'

ssyndrome：

强直性瞳孔。

一侧瞳孔散大，光反射及调节反射异常。

腱反射减弱或消失。

瞳孔反射在强光、暗室、持续照射时，仍可缓慢收缩（强直性特征）。

中年妇女常见。

损害部位和病因不清楚（推测是眼内肌本身病变）。

四、V：

Trigeminalnerves

1.混合性神经：

一般躯体感觉和一般躯体运动。

感觉：

面部、口腔、头顶部：

三叉神经（眼支、上颌支、下颌支）→三叉神经脊索核（浅感觉）[中脑核（本体觉）、感觉主核（触觉）]→中央（上部）周边（下部）→（交叉）三叉丘系→丘脑腹后内侧核→（经）内囊后肢→中央后回下部

2.运动：

咀嚼肌

双侧皮质脑干束→三叉神经运动核→颞肌、咬肌、翼状肌和鼓膜张肌→张口、咀嚼等

3.反射：

角膜反射

角膜→三叉神经眼支→三叉神经节→三叉神经感觉主核→（中间神经元）→面神经→眼轮匝肌（闭目）

4.损害和定位

三叉神经周围性损害：

神经分支分布区的感觉减退（消失）

眼支受损合并角膜反射消失

下颌神经受损合并咀嚼肌瘫痪

桥小脑脚肿瘤，但合并周围脑神经及小脑损害的表现

三叉神经核性损伤

洋葱皮样分离性感觉障碍（痛温觉消失，触觉存在）

运动核受损：

咀嚼无力，张口歪斜。

延髓空洞症

五、VII:

面神经facialnerve

1.混合神经

2.运动纤维面神经核→表情肌运动

3.感觉纤维

味觉纤维孤束核←舌前2/3感觉

一般感觉三叉神经脊索核←鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤

4.副交感纤维

上泌涎核→泪腺、舌下腺、下颌下腺

损伤及定位

周围性面神经麻痹

面神经核性损害

周围性神经麻痹＋脑干损伤表现

炎症、血管病、肿瘤

5.面神经各部位损伤：

膝状神经节损害、面神经管内损害、茎乳孔外损害。

炎症、肿瘤、外伤

6.中枢性面神经麻痹centralfacialpalsy

上运动神经元（皮质或皮质脑干束）瘫痪。

病灶对侧下部面肌瘫痪，上部面肌（眼轮匝肌以上）不瘫痪。

脑血管病

与周围性面瘫peripheralfacialparalysis的区别

六、VIII：

前庭蜗（位听）神经vestibularandcochleanerve

1.两根神经，共同行走

2.特殊感觉：

头部位置、旋转和移动；

听觉

3.蜗神经：

内耳螺旋器（Corti器）毛细胞→螺旋神经节→蜗神经→蜗神经（前后）核→（交叉）斜方体（不交叉经同侧上橄榄核）→外侧丘系→下丘→内侧膝状体→内囊→听辐射→颞横回听觉中枢

4.前庭神经vestibularnerve：

半规管壶腹嵴囊斑→前庭神经→前庭神经核→小脑下脚：

司躯体平衡、反射性调节躯体平衡，调节机体对各种加速度的反应

5.损害定位

蜗神经cochlearnerve：

听力障碍和耳鸣

耳聋deafness：

神经性、传导性、中枢性

耳鸣tinnitus：

高调（感音性）、低调（传导性）

前庭神经vestibularnerve

眩晕vertigo

旋转感（升降、摇晃、倾斜）等运动幻觉

常伴步态不稳、眼球震颤、呕吐（自主神经症状）

眼震nystagmus：

眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性摆动和震荡、迷路旋转性；

脑干垂直性；

前庭中枢不定性。

平衡障碍balancedisturbance：

躯体平衡障碍，向患侧偏斜

七、IX/X:

舌咽、迷走神经glossopharyngeal、vagusnerve

1.有共同的神经核（孤束核、疑核）、共同的走行、共同的分布

2.混合性神经

躯体运动：

疑核

内脏运动（副交感）：

下涎核（腮腺）；

迷走背核（平滑肌、心脏和胸腹腔腺体）

躯体感觉:

三叉神经脊索核

内脏感觉：

孤束核

舌咽神经glossopharyngealnerve和迷走神经vagusnerve

损害表现及定位

真性球麻痹：

与假性球麻痹区别。

格兰－巴雷综合征、Wallenberg综合征

八、XI：

副神经accessorynerve

1.为纯躯体运动神经

2.损伤及定位

一侧核或神经损伤：

肌肉萎缩，对侧转颈不能，患侧肩下垂、耸肩无力；

双侧核或神经损伤：

不能转颈，头不能前曲、头不能直立、头后仰状态。

肌萎缩侧索硬化、森林脑炎。

九、XII：

舌下神经hypoglossalnerve

2.损害表现及定位：

核上性损伤；

核性和核下性损伤：

3.病因：

1）肌萎缩侧索硬化；

2）延髓空洞症

小结

5min。

人脑是人的“天坛”、决定人与动物区别等说明神经系统的重要性。

10min，讲解式。

图片显示神经系统、肌肉。

用挂图复习神经系统构成

10min

讲解式

图片，幻灯

提问：

结构、功能、生化检查的方法各有哪些

神经影像图片及电生理检测仪器、结果图片。

举例说明。

灵活应用讲解式、启发式。

解剖图片，展示12对脑神经的来源、部位、大体结构。

重点，难点。

15min

嗅神经的局部解剖，传导通路，讲解其结构与功能关系。

板书（内容），板画

视神经的局部解剖及光传导通路，解剖图片挂图等。

图片及图表演示，讲解其区别。

眼内肌和眼外肌分别是什么功能

讨论：

1例双侧瞳孔散大患者，畏光，视力视野无异常。

双侧瞳孔散大到边缘。

瞳孔形状正常。

经检查神经传导通路无异常，毛果芸香碱未能使之收缩。

损害部位

什么地方的病变可以导致光反射消失，而调节反射存在

面部有哪些感觉由哪个神经分布

三叉神经损伤后的临床表现包括哪些

以一个面瘫患者的图片切入。

面神经损伤后可以出现的症状有哪些

人体旋转感、加速感的产生来自于何处什么结构

解剖图片、幻灯片演示

板书、板画：

咽喉部肌肉的神经分布、损伤后表现。

以一例斜颈患者照片切入讲解。

大舌头是怎么回事如果舌头不能活动，有哪些表现学生表演和体会。

5min

第三军医大学理论与实验课教案末页

小

结

神经病学是研究神经系统及肌肉系统疾病的科学。

病因包括炎性、血管性、肿瘤性、中毒、代谢、营养障碍、先天性、遗传性、变性等。

临床表现包括刺激症状、损害症状、释放症状和休克症状。

神经系统辅助检查包括脑脊液检查、神经电生理检查、神经影像学检查、同位素检查等。

十二对脑神经的解剖和功能的关系非常重要。

了解其解剖和功能，则其临床表现和定位即可迎刃而解。

视野和瞳孔的变化要注意其通路各个环节的损伤。

面神经核团的损伤可导致核性眼肌麻痹，但与上运动神经元性损害的表现有明显不同。

舌咽神经和迷走神经的损害主要引起真性球麻痹的表现，与假性球麻痹的区别主要为咽反射是否存在。

思

考

题

及

作

业

1.神经系统疾病常见的病因有哪些

2.神经系统电生理检查有哪些项目各有什么作用

3.神经系统疾病的临床表现主要包括哪些症状

4.视野缺损有哪些类型，可能的损伤部位有哪些

5.真性球麻痹和假性球麻痹的区别有哪些

更多相关练习已布置在“医学影像学”（，课后请自觉联机完成。

实

施

情

况

效

果

分

析

教员签名：