完整医院感染管理制度1Word下载.docx

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4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

5.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

6.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；

并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

7.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

8.对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

9.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；

加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

10.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

11.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

医院感染监测管理制度

1.医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。

2.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。

3.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

4.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。

对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。

监测方法及卫生标准应符合国家规定。

医院感染病例监测报告制度

1.医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

4.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。

5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；

确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

医院消毒隔离制度

1.医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。

2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4.抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。

置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。

6.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；

重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。

使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7.病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。

病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。

脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8.疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

医院感染管理培训制度

1.医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。

2.临床科室医院感染监控员的培训：

各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。

3.医院感染知识的全员培训：

每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。

培训方式有：

（1）专家讲课。

（2）医院感染管理科组织学习班。

（3）试卷问答。

（4）科室组织学习和自学相结合。

4.新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

5.有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

6.各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2.锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4.凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。

5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。

定期进行健康检查；

必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。

严禁工作人员穿工作服进入食堂、和医院外环境。

7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：

在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：

白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：

按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；

进入传染病区的医护技工作人员；

传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

在加强防护的基础上，可使用面罩。

医院感染管理奖惩制度

（一）奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1.认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率＜20﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2.科室全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。

3.科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

4.积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。

5.科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。

（二）罚则

科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。

1.科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。

2.按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。

3.科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。

4.接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

医院消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

3.医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

4.医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

5.药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

6.医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

感染管理科每半年抽查一次。

7.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。

感染管理科每季度检查一次。

医院消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。

接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

2.根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；

耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

（2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

（4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；

多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

4.消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5.医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

6.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。

但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。

（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。

或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。

例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

一次性使用医疗卫生用品管理制度

1.医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。

4.建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。

并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

5.严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。

禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

6.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。

7.临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；

使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；

所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

严禁重复使用和回流市场。

10.对骨科内固定器材等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。

记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。

器材条形码应贴在病历上。

手术室医院感染控制制度

1、工作人员

（1）严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。

上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

（2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；

外出必须穿外出衣、鞋。

手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

（3）手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

2、清洁与消毒

（1）手术室严格划分污染区、半清洁区、清洁区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。

（2）每周彻底清洗手术间一次。

室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。

（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。

保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。

（4）手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500mg/L的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。

（5）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

（6）无菌与有菌物品分开放置。

无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。

无菌物品一经开封不得超过24小时。

干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。

（7）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。

手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。

（8）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。

（9）手术室平车内外不得交叉使用。

（10）凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》处理。

3、特殊感染手术预防控制措施

（1）特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。

（2）手术间挂隔离标识，门口备拖鞋。

（3）严禁参观手术。

（4）手术人员要穿手术拖鞋（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

（5）术后物品的处理原则：

选用敏感的消毒液；

先消毒，后清洗、灭菌。

被服和布料类：

用多酶洗液浸泡30分钟后清洗。

吸引器瓶：

用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。

一次性用品及废弃物品：

放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。

手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。

术后器械：

按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。

手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。

手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。

供应室医院感染控制制度

1、一般消毒管理制度

（1）工作人员上岗衣帽整齐，进入检查及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

（2）供应室分为检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。

区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

（3）各区桌面、地面每日用消毒剂擦拭，空气每日紫外线消毒一次，每月大扫除一次，保持个室的清洁整齐。

2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行

（1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。

3、无菌物品存放区检测

（1）无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。

每日紫外线照射1小时，每季度空气培养一次，记录完整。

（2）无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无吴方可下发。

如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。

（见后）

口腔科医院感染控制制度

（一）口腔科口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开。

能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。

（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训；

遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

（三）保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。

（四）诊室、清洗消毒区必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；

操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

（五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求；

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。

灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒；

5、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；

瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得