消化内科常见疾病诊疗常规题库.docx

消化内科常见疾病诊疗常规题库.docx

《消化内科常见疾病诊疗常规题库.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科常见疾病诊疗常规题库.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

消化内科常见疾病诊疗常规题库

消化内科常见疾病诊疗常规

消化道出血

消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。

【出血部位及病因的诊断】

常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。

1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。

（注意与咯血及服中药鉴别）

2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。

（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）

上消化道出血的常见原因有：

消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。

下消化道出血的主要病因：

结肠癌、息肉、血管病。

粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。

【出血量的判断】

1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml，呕血――250－300ml

2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。

3.24h后Hb下降1g约失血400ml。

【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。

【诊疗流程】

一、上消化道大出血的诊疗流程

强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。

1.一般急救措施积极补充血容量、输血。

2.食管静脉曲张破裂出血的治疗?

（1）药物：

垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。

?

?

（2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。

?

（3）视肝功情况选择急诊手术。

?

（4）必要时使用三腔二囊管压迫。

?

3.?

非食管静脉曲张破裂出血的治疗?

（1）下鼻胃管；灌注止血药。

?

（2）药物：

H2RA、PPI、立止血。

?

（3）内镜下止血。

?

（4）保守治疗无效者急诊手术。

?

二、下消化道出血的诊疗流程?

首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。

必要时手术探查加术中内镜检查。

?

?

贲门失弛缓症

【诊断要点】?

一、?

临床表现

?

1.吞咽困难?

?

时轻时重

?

2.反食?

3.胸痛?

?

可能原因：

1）食物潴留扩张食管。

2）LES压明显升高。

3）食管体部出现高幅的同步性收缩。

?

4.气道症状?

?

夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。

?

5.并发症?

?

1）食道炎?

?

2）食道癌?

（二）辅助检查?

1.食道影像检查?

?

食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。

?

2.内镜检查?

?

无肿物，LES区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。

?

（三）鉴别诊断?

应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。

【治疗】

1.一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度，适当饮水。

2.药物治疗硝酸甘油（0.6mg，tid餐前15min舌下含）消心痛（5mg，tid餐前15min舌下含）心痛定（10mg，tid餐前15min舌下含）

3.食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张LES区

4.手术治疗

贲门粘膜撕裂综合征

【诊断要点】

一、临床表现病前常有频繁而剧烈的呕吐，继之有呕血及黑便，甚至失血性休克，少数有剑突下或胸骨后痛。

二、辅助检查

1.内镜检查食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血，周围粘膜充血水肿。

2.X线检查1）裂痕有不规则的充盈缺损；2）钡剂通过病变处有异向流动，严重时钡剂被血流截断或冲击；3）出血小动脉呈一小的圆形透明影。

3.血管造影活动性出血时行腹腔动脉造影。

三、诊断病史及急诊内镜检查

四、鉴别诊断1）食管疾病2）胃十二指肠疾病3）胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡4）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血治疗大多出血可自止，只需维持血容量，观察血压；应用H2RA、PPI，必要时经内镜止血。

急性应激性胃炎

【诊断要点】

1.临床表现有应激因素，激后24h出现粘膜糜烂，2－4天出现呕血及黑便，可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐，甚至晕厥或休克。

2.辅助检查急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡；内镜阴性而出血不止应行血管造影。

3.诊断有各种严重疾病病史，典型临床表现及急诊胃镜表现。

4.鉴别诊断与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。

【治疗】

1.积极治疗原发病。

2.禁食、卧床休息，严密监测生命征。

3.积极补充血容量，必要时输血，纠正休克。

4.止血静脉有抑酸药维持胃内PH＞7.4；口服止血剂；必要时内镜下止血治疗。

慢性胃炎

【病因】

1.物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜（如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物）。

2.化学因素某些药物（非甾体类消炎药、洋地黄等）、长期吸烟、胆汁反流等。

3.生物因素Hp

4.免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体，伴贫血者可检出内因子抗体。

5.其他

【诊断要点】

1.临床表现症状无特异性，可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，另可有消化不良症状、上腹压痛，贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。

2.实验室检查

3.特殊检查

1）X线钡餐检查

2）内镜检查观察粘膜表现，直视下多点活检，检测HP

4.诊断要点要靠胃镜及活检

5.鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。

【治疗】

1.一般治疗去除致病因素

2.对症治疗根据症状选用抑酸剂、粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。

3.抗HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素2种与铋剂和（或）PPI1－2周。

4.萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。

消化性溃疡

【诊断要点】

一、临床表现

1.上腹慢性、节律性钝痛、灼痛

2.发作期上腹局限性压痛。

3.并发症

1）出血：

呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。

2）急性穿孔：

突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛；慢性穿孔：

固定的上腹剧痛放射至后背。

3）幽门梗阻：

呕吐宿食，胃型、蠕动波、胃区振水音。

二、诊断要点

1.内镜检查，同时取粘膜活检做HP检查，必要时粘膜病理活检。

2.上消化道钡餐

三、鉴别诊断腹痛与慢性胃炎，功能性消化不良及肝胆疾病鉴别；GU与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别；DU与胃泌素瘤鉴别。

【治疗】

1.HP（＋）者PPI＋2种抗生素三联或再加铋剂四联1－2周治疗后继续用PPIGU6－8周，DU4周，停药1月后胃镜及HP

2.HP（－）者用H2RA或PPI治疗（GU6－8周，DU4周），H2RA维持治疗3－6月。

3.可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。

4.幽门梗阻时禁食、减压，静脉应用抗酸药，若4周后幽门梗阻仍存在，应外科手术治疗。

5.伴消化出血可加做镜下止血，血管造影加栓塞及外科手术治疗。

胃癌

【病因】

1.环境因素、饮食因素：

长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。

2.遗传因素。

3.癌前状态和癌前病变：

1）慢性萎缩性胃炎；

2）胃息肉，多发性息肉或腺瘤型息肉＞2cm；

3）残胃，术后＞10年者；

4）胃溃疡＞2.5cm者；

5）恶性贫血胃体明显萎缩者，包括肠上皮化生及不典型增生；

6）HP感染。

【诊断要点】

1.临床表现早期无症状或有消化不良症状；病情发展后有上腹痛、饱胀不适，服抗酸药症状可暂时缓解；后期疼痛明显且持续，食欲减退、体重下降、乏力、贫血，恶心呕吐，腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。

2.辅助检查

1）贫血、大便隐血持续阳性。

2）胃镜及病理活检。

3）X线钡餐。

3.鉴别诊断良性胃溃疡

【治疗】

1.手术治疗。

2.内镜下治疗（部分早癌）。

3.化学治疗。

4.其他治疗。

功能性消化不良（FD）

【诊断要点】

（一）临床表现

中上腹部不适或腹痛，常有早饱、上腹胀、恶心、嗳气或食欲减退，时轻时重，部分伴有精神心理因素。

（二）辅助检查胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行ERCP等检查，常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。

（三）诊断1.功能性消化不良罗马Ⅱ的诊断标准如下：

1）持续或间断性消化不良，表现为上腹部疼痛或不适；2）缺乏可解释症状的器质性疾病证据；3）症状和排便无关；4）在近一年内症状至少达3个月的时间（不一定持续）2.FD的三个亚型：

1）溃疡样型消化不良；2）动力障碍样型消化不良；3）非特异性消化不良。

（四）鉴别诊断与器质性的消化不良（如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等）。

【治疗】

1.一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食物及不规律的饮食习惯。

2.对腹痛为主者（尤其空腹时）可用抗酸药或抑酸药。

3.对腹胀不适者（尤其餐后时）可用促动力药。

4.对伴有HP感染者，以上治疗效果不佳时，可抗HP治疗。

5.有明显焦虑和抑郁状态，可用抗焦虑抑郁药，心理治疗。

肠易激综合征（IBS）

IBS是一种慢性肠道运动功能紊乱性疾病，常有以下诱因：

情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹痛为慢性、部位不确定、性质多样，常在进餐后发生，排便后完全缓解，清醒时发生，无夜间痛醒。

2.排便异常腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替，腹泻时可有粘液但无脓血。

3.其他表现腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气；失眠、心慌、头晕、头痛、乏力；焦虑或抑郁。

二、辅助检查

1.血常规、大便常规正常，大便潜血、培养阴性，ESR正常。

2.结肠镜正常或仅有粘膜轻度充血，部分检查过程中可发生肠痉挛。

3.消化道造影正常或可见肠管痉挛、运动增快。

三、诊断2000年罗马Ⅱ标准

1.首先排除器质性疾病；

2.在过去12个月中，腹部不适和腹痛的时间不短于12周，症状可以是不连续存在，且具备以下3项中的2项：

1）排便能使其缓解或减轻；

2）伴有排便频率的改变：

＞3次/天或＜3次/周；

3）伴有排便性状（外观）的改变（干硬或稀便）。

四、鉴别诊断与各种引起腹痛和排便异常的器质性疾病（如肠结核、炎症性肠病、吸收不良综合征、各种消化道肿瘤、各种肠道寄生虫，以及一部分肝、胆、胰疾病和全身疾病）鉴别。

【治疗】

1.心理治疗

2.饮食调整避免敏感及产生肠气的食物。

产生肠气多的食物：

牛奶及奶制品、豆类、洋葱、萝卜、芹菜、葡萄干、香蕉；产生肠气中等的食物：

面食、茄子、土豆、柑橘类；产生肠气少的食物：

肉类、黄瓜、西红柿、米类。

对于便秘或排便不畅者可多进食富含纤维的食物。

3.药物治疗（对症为主）

1）亲水胶体（可溶性纤维）我院无，可用魔芋粉、果胶和燕麦麸食物替代。

2）匹维溴铵50mg/次，Tid（胃肠道钙离子拮抗剂、主要用于腹痛明显者）我院目前无。

3）促胃肠动力药多潘立酮、西沙必利，用于腹胀、便秘者。

4）止泻药洛哌丁胺、复方苯乙哌啶，腹泻重者短期内应用。

5）生物态制剂双歧三、四联活菌、乳酸菌素、地依芽苞杆菌活菌素。

6）抗抑