康复科常见病及中医优势病种诊疗方案Word下载.docx

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突然半身不遂，或神昏，面色苍白，肢体瘫痪不收，二便失禁，气息短促，痰涎壅盛，四肢逆冷。

舌暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或微。

温阳益气，活血醒神

中风2号或参附汤合生脉散加减

中风2号方药组成：

人参10g黄芪30g制附子10g石菖蒲15g

川芎20g水蛭10g等

静脉滴注路路通或红花注射液，佐以参麦、生脉或参附注射液。

⑵恢复期

恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。

恢复期的患者以非药物疗法为主。

非药物治疗主张在中风发生或发生后72h、生命体征稳定早期介入，降低致残率，重塑运动模式。

①风痰瘀血、痹阻脉络：

症见:

半身不遂，口舌歪斜，半身不遂，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，便秘尿黄。

舌质暗，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

治法:

熄风化痰、活血通络

方药:

化痰通络汤加减

天麻15g钩藤12g半夏12g白术10g

茯苓15g胆星5g当归10g川芎15g

香附10g丹参15g陈皮12g红花10g

大黄5g

②气虚血瘀：

半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，自汗。

舌质暗，舌苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

益气活血，通经活络

补阳还五汤加减

黄芪30g桃仁10g红花10g川芎15g

当归15g赤芍15g丹参15g地龙10g

僵蚕6g鸡血藤20g

③阴虚风动：

半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。

舌质暗淡，少苔或光剥，脉细弦或数。

滋阴潜阳，熄风通络

镇肝熄风汤加减

白芍25g生地20g天冬15g麦冬30g

玄参15g牛膝15g生龙骨20g生牡蛎20g

龟板20g女贞子15g丹参15g当归10g

旱莲草12g

2.非药物疗法：

⑴针灸

①头针：

取顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线等双侧运动区和感觉区的穴位；

②体针：

百会四神聪合谷

悬钟足三里后溪

肩髃手三里曲池

外关三阴交太冲等穴

③临证加减：

针灸治疗中风尿便失禁

取穴：

腰奇腰眼百会

针刺治疗中风吞咽困难

金津玉液风池（双）廉泉（双）

针刺治疗中风足内翻

丘墟透照海、太白透束骨、

交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉。

针刺治疗中风口角歪斜

风池地仓颊车迎香

⑵推拿：

适用于中风后半身不遂。

取穴：

风池肩井阳陵泉天宗曲池

合谷环跳手三里委中承山等穴

部位：

颜面部、背部及四肢，以患肢为重点。

⑶功能锻炼：

半身不遂患者：

宜适时进行患肢功能锻炼；

失语患者：

宜进行语言训练。

五、护理

①对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。

②血压控制需适当，避免过高或过低。

③积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。

④饮食：

宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。

⑤生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。

六、疗效标准

1.基本痊愈：

神经功能缺损评分缺少91%～100%，病残程度为0级。

2.显著进步：

神经功能缺损评分缺少46%～90%，病残程度为1级～3级。

3.进步：

神经功能缺损评分缺少18%～45%，病残程度为1级～3级。

4．无效：

各项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。

七、出院标准

肢体功能基本恢复，可出院。

院外进行康复治疗及门诊随访。

项痹病

由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。

相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。

一、诊断

本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条，第65款进行诊断。

二、中医治疗方案

颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点，故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。

我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3项。

（一）分期界定

按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。

急性期的治疗时间基本为3-5天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受限；

缓解期的治疗时间为10天（第4-14天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解，颈部活动有所改善；

康复期为第3周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。

（二）分期分型治疗

1.急性期

颈椎病症状复杂，但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。

“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。

总治则：

疏经通络、行气活血、镇痛定眩

（1）应急措施:

①床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。

②点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。

③腕踝针取上5、6，留针24小时。

（2）随症加减：

①颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。

a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；

b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；

c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；

d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；

e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30°

，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；

f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。

②头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起

常规手法：

头颈部点穴手法：

点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。

开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。

上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。

仰卧位间歇拔伸法3-5次。

a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减

b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减

c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。

③出现脊髓受压症状、体征：

下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。

a严格卧床制动。

b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。

C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。

d微波无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。

e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。

2．缓解期（治疗第4-14天）

患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。

此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。

以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。

⑴常规推拿治疗：

治则：

舒筋通络、整脊调衡

目的：

充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。

根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。

①理筋：

ａ.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。

ｂ.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。

ｃ.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。

ｄ.患者侧卧位：

用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。

②整脊：

复式拔伸整脊法　患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10°

与前屈位20°

进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。

取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。

结束时以双手在颈部做揉法1分钟。

或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。

（2）随症加减

①风寒湿痹阻：

主症：

颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；

兼症：

恶寒畏风；

舌、脉象：

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

手法加减：

ａ.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；

同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。

ｂ.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。

ｃ.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。

②气滞血瘀：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；

肢体麻木；

舌质暗脉弦。

ａ.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。

ｂ.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。

c.推法、掌推法：

顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。

另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。

③痰湿阻络：

颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；

四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；

舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。

a.头颈部点穴手法：

点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。

b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。

c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。

④肝肾不足：

颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；

耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；

舌质红，少津，脉弦。

a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。

b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。

c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。

⑤气血亏虚：

颈部酸痛，头晕目眩；

面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；

舌质淡，少苔，脉细弱。

a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。

b.平推背部，从上往下，反复3遍。

c.捏脊3-5遍、摩腹5-10分钟。

⑥气虚血瘀:

颈部酸痛，头晕头痛；

四肢麻木，倦怠乏力；

舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。

a.点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。

b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。

d.摩腹5-10分钟。

⑦气虚湿盛：

颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；

以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；

舌淡，苔厚，脉弦滑。

a.点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟。

c.摩腹以健脾化湿，约5-10分钟。

（3）中药汤剂

颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。

而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。

颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太阳之营卫不和，经输不利为基本病变。

针对此基本病机，治当调和营卫，解肌舒经，桂枝加葛根汤是为贴切。

故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。

实则泻之

疏风散寒　祛湿通络

治疗：

桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减

行气活血　化瘀通络

桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减

健脾化湿祛痰通络

桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减

虚则补之

补益肝肾

桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减

益气养血

桂枝加葛根汤合补中益气汤加减

四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；

舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。

补虚泄实

益气养血佐以温通血脉

桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减

颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；

益气化湿、通络止痛

桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减

（4）颈椎牵引

适用于各型颈椎病，可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。

根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。

牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。

对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。

对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。

1天1次，10次为1疗程。

禁忌：

身体虚弱无法耐受牵引者；

颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。

（5）其他辅助治疗

①针刺

根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。

风池，大椎，肩井，夹脊

a转侧不利：

外关，阳陵泉

b俯仰不利：

后溪，昆仑

c头晕：

太冲,三阴交

d胸闷，出汗，心悸：

内关，公孙

e头晕，血压偏底：

百会加灸

f双下肢无力：

足三里，阳陵泉

②理疗及局部外敷

常用方法有中药熏蒸，中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。

③穴位注射

可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、VitB1、VitB12、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。

④中成药制剂

外用：

伤科1号

3．康复期

患者颈椎病的症状基本消失，但仍不耐劳作容易发作。

此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。

针对本期存在的颈椎局部紊乱初平，新的平衡刚刚建立，或未发病者内存有导致颈椎局部紊乱的因素，此期治疗的目的在于消除隐患，强化正气，防止已病者复发、未病者发病，故期治疗亦要突出二点，一是“舒”，即用舒筋活络的方法，使经脉通畅、经输和利，气血调和，颈椎柔顺。

二是“固”，即通过扶助正气、调和阴阳，稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。

（1）常规推拿治疗

通督强脊，扶阳固本

消除颈项背肌疲劳，增强颈椎的功能，巩固疗效，防止复发。

操作：

①指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。

②掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约5-10分钟。

③在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。

④直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度以强筋壮骨。

（2）颈椎功能锻炼

颈椎医疗操：

对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。

模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。

具体描述如下：

①苍龟缩颈：

如乌龟将头颈缩回躯体一样。

双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟，然后完全放松回位。

连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

②大鹏展翅：

双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。

持续5秒钟，然后完全放松回位。

③白鹅引颈：

如天鹅伸展长颈吞食。

在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。

三、疗效评估

治愈：

原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常。

好转：

原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

未愈：

症状无改善。

四、出院标准

1.通过保守治疗后，临床症状减轻或消失可认为显效，可以办理出院，并出院后随访治疗。

腰椎间盘突出症诊疗常规

[定义]

腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。

[检查程序]

1.问诊。

仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。

有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；

持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。

2.望诊。

患者行走是否困难，表情是否痛苦。

腰部皮肤有无红肿、瘀血；

脊柱有无畸形；

腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；

或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；

或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。

3.查体。

（1）触诊。

腰椎有无明显侧突畸形；

腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；

棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；

腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；

病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝，背伸力是否减弱或消失等症。

（2）腰部活动度。

腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。

病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。

4.影像学检查。

如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。

CT、MRI有无阳性提示。

[诊断依据]

1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2.常发生于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。

6.影像学检查。

X线摄片检查：

脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

[鉴别诊断]

急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。

坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。

下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。

腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。

下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°

以上。

腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°

～70°

受限，大于70°

则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。

腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。

X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。

椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；

卧床、下蹲时症状减轻。

X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。

腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。

[证候分型]

1.血瘀型：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿型：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热型：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。

活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚：

腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者，面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

[分型]

根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，