护师考试辅导胰腺疾病病人的护理Word格式文档下载.docx

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　　1.胆道疾病——最常见（我国50%）

　　——共同通道学说。

　　胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄——梗阻——

　　①胆汁逆流入胰管，活化胰酶。

　　②胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。

　　2.乙醇中毒或饮食不当——【补充TANG】西方最常见。

　　3.代谢异常：

（1）高脂血症：

约5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症，可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（Ⅰ型、Ⅴ型）有关。

（2）高钙血症：

甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。

后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。

　　4.其他某些农药和毒性物质。

（二）病理

　　单纯性（水肿性）——胰腺充血、水肿及急性炎症反应。

　　出血坏死性（重症）——胰腺及其周围组织出血坏死。

　　①脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑——低血钙。

　　②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活体内活性物质——多器官功能受损。

　　（三）临床表现

　　1.腹痛：

剧烈，持续性并有阵发性加重。

　　A.胰头部——右上腹为主，向右肩部放射；

　　B.胰体部——上腹部正中为主；

　　C.胰体尾——左上腹为主，向左肩部放射；

　　D.累及全胰——腰带状疼痛，向腰背部放射。

　　2.恶心、呕吐——呕吐后腹痛不缓解为特点。

呕吐物为胃、十二指肠内容物。

　　3.腹膜炎体征

　　水肿性——压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张；

　　出血性坏死性——压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛。

　　4.腹胀：

初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致。

　　注意！

严重休克时，体征反而不明显。

　　补充TANG——出血征象：

腰腹部蓝-棕色斑（Grey-Turner征）、脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）

　　（四）辅助检查——顺序有微调TANG

　　1.实验室检查

（1）血、尿淀粉酶——重要！

　　血清淀粉酶：

1～2小时开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi单位，持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常。

　　尿淀粉酶：

12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7日，下降缓慢。

　　【两个重要问题！

TANG】

　　Q1.淀粉酶值越高=病情越严重？

　　答：

错误！

　　如持续增高——可能有并发症发生。

　　严重坏死型——腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少。

　　如淀粉酶值降后复升——病情有反复。

　　Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？

错！

　　还可见于——腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻等（但一般多＜500苏氏单位）。

　　只有＞500苏氏单位或＞256温氏单位——急性胰腺炎。

（2）血清脂肪酶：

　　发病后24小时开始升高，可持续5～10日。

　　因下降迟，对较晚就诊者更有价值。

　　（3）血清钙：

　　发病后2日开始下降，以第4～5日后为显著，重型者可降至2.0mmol／L以下——病情严重，预后不良。

　　2.影像学检查

（1）X线腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。

（2）B超、CT均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。

对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。

　　3.腹腔穿刺

　　穿刺液外观——血性混浊，可见脂肪小滴。

　　血性腹水的颜色深浅——反映严重程度。

　　穿刺液淀粉酶若明显＞血清淀粉酶——严重。

　　（五）临床分型

　　1.轻型

　　腹痛、恶心、呕吐；

　　腹膜炎体征轻，限于上腹；

　　血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转。

　　2.出血坏死性胰腺炎（重型）

　　①上述症状、体征继续加重；

　　②高热持续不退，腹膜炎范围宽，体征重，出现黄疸，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。

　　③ARDS、DIC、急性肾衰竭。

死亡率较高。

　　出血坏死性胰腺炎（重型）

　　化验：

　　①血钙降低（＜2.Ommol／L）；

　　②血糖升高（＞11.1mmol／L）；

　　③白细胞增多（＞16×

109／L）；

　　④血红蛋白和血细胞比容降低；

　　⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；

　　⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。

　　（六）治疗原则

　　1.非手术——初期、轻型及尚无感染者。

（1）严密观察和监测

　　1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。

　　2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。

必要时做动态的B超、CT检查。

　　3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。

（2）减少胰腺分泌

　　1）禁食、胃肠减压以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。

　　2）抗胆碱药物：

阿托品。

　　3）H2受体阻滞剂：

西咪替丁、雷尼替丁等。

　　4）应用生长抑素：

奥曲肽、施他宁等。

　　（3）解痉止痛：

诊断明确后，可给予哌替啶镇痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。

　　为什么?

　　问题：

为什么禁用吗啡？

（TANG）

吗啡——Oddi括约肌痉挛！

——火上浇油！

　　（4）抗生素——预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。

　　（5）胰酶抑制剂。

　　（6）抗休克。

　　（7）腹腔灌洗：

用于重症、腹胀明显、腹腔渗液较多者。

　　2.手术——补充TANG。

（1）术式：

坏死组织清除+充分引流。

（2）指征：

　　A.起病凶猛，进展快。

　　B.出现ARDS。

　　C.严重感染征象。

　　D.合并胆道疾患。

（选择题）

　　（七）护理措施——大幅精简TANG。

　　1.疼痛护理

　　①禁食、胃肠减压——减少对胰腺的刺激；

　　②协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部——缓解疼痛；

　　③按摩背部，增加舒适感。

　　④药物止痛，必要时在4～8小时后重复使用。

　　2.维持营养需要量

　　较轻者——少量清淡流质或半流质。

　　严重者——早期应禁食和胃肠减压、肠外营养。

待2～3周后，在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养。

逐步过渡到全肠内营养和经口进食。

　　3.并发症的观察与护理

（1）急性肾衰竭：

详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。

遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。

（2）术后出血：

按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。

若因胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；

并立即作好急诊手术止血的准备。

　　（3）胰腺或腹腔脓肿：

急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。

　　（4）胰瘘：

可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。

除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，如保持瘘口周围皮肤干燥、涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。

　　（5）肠瘘：

腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。

应注意：

①保持局部引流通畅；

②保持水、电解质平衡；

③加强营养支持。

　　4.防治休克维持水、电解质平衡密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；

准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；

必要时留置导尿，记录每小时尿量。

早期应迅速补充液体和电解质。

根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输全血、血浆。

重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情予以及时补充。

　　观察过程中，若发现病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，并备好抢救物品。

置中心静脉导管，检测中心静脉压得变化。

给予休克体位。

注意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。

建立两条静脉输液通路，注意调节输液速度。

　　5.维持有效呼吸型态

（1）观察病人呼吸型态，根据病情，监测血气分析；

（2）若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张；

　　（3）鼻导管吸氧，3L／min；

　　（4）保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；

　　（5）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟；

　　（6）若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。

　　6.控制感染，降低体温监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。

协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；

加强口腔和尿道口护理，预防口腔、肺部和尿路感染。

由于长期、大剂量应用抗生素，易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培养，以助诊断。

病人体温高于38.5℃时，应补充适量液体，调节室温；

给予物理降温措施，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时可予药物降温。

出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。

第三节　胰腺癌及壶腹部癌

　　一、胰腺癌

（一）病理

　　胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。

组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。

胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；

晚期可转移至锁骨上淋巴结。

胰头癌亦可直接浸润临近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。

部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。

此外，还可经腹腔种植。

（二）临床表现

　　1.上腹痛和上腹饱胀不适——最常见的首发症状。

　　早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。

少数病人呈剧痛。

　　胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。

晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。

　　2.黄疸——胰头癌最主要的症状和体征。

　　进行性加重；

　　可伴有瘙痒症；

　　大便呈陶土色。

　　为什么胰头癌——黄疸？

　　3.消化道症状

　　食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘、恶心呕吐。

晚期侵及十二指肠或胃——上消化道梗阻或出血。

　　4.乏力和消瘦。

　　（单选题）

　　（三）辅助检查

　　1.实验室

　　CA19-9——最常用的辅助诊断和随访项目；

　　血红蛋白值下降；

　　黄疸——血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性。

　　2.影像学

（1）B超检查：

可以发现胰腺肿块、胆囊增大、胆管扩张，同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。

（2）X线检查：

钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等。

　　（3）CT：

能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对判断肿瘤能否切除有重要意义。

　　（4）ERCP：

可直接观察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检。

造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张。

　　（5）PTC：

可显示胆道的变化。

可了解胆总管下端的狭窄程度。

造影后置管引流胆汁可减轻黄疽。

其缺点是可能并发胆漏、出血等，应注意避免。

　　（6）选择性动脉造影：

腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对估计根治性手术的可行性有一定意义。

　　（四）治疗原则

　　1.手术——胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。

切除后再将胆、胰、胃与空肠重建。

　　2.辅助治疗：

化疗、放疗等。

　　（五）护理措施——大幅精简TANG。

　　1.术前

（1）心理护理：

胰腺癌病人大多就诊晚，预后差。

病人多处于40～60岁，家庭责任较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲观的情绪，对治疗缺乏信心。

应以同情、理解的态度对待病人。

讲解与疾病和手术相关的知识；

每次检查及护理前给予解释。

帮助病人和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。

（2）疼痛护理：

对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛剂镇痛，并教会病人应用各种非药物镇痛的方法。

　　（3）改善营养状态：

通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食。

肠外营养或输注白蛋白等改善营养状态。

有黄疸者，静脉补充维生素K。

　　（4）控制血糖：

对合并高血糖者，应调节胰岛素用量。

对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。

若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。

　　（5）控制感染：

有胆道梗阻继发感染者，遵医嘱给予抗生素控制感染。

　　（6）作好肠道准备：

术前1日给流质并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素；

术前晚灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。

　　2.术后——常见并发症

（1）预防休克发生：

密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。

静脉补充水和电解质，必要时输血，同时补充维生素K和维生素C，应用止血药，防止出血倾向。

（2）控制血糖：

监测血糖、尿糖和酮体水平。

按医嘱给予胰岛素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。

若发生低血糖，应补充适量葡萄糖。

　　（3）引流管护理：

妥善固定各种引流管，保持引流通畅。

观察并记录引流液的色、质和量。

若呈血性，为内出血可能；

若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；

若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体做涂片检查和细菌培养。

　　（4）防治感染：

术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。

　　（5）营养支持：

术后一般禁食2～3日，静脉补充营养。

拔除胃管后给予流质，再逐步过渡至正常饮食。

胰腺切除后，胰外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。

　　（6）常见并发症的观察和护理

　　1）胰瘘：

　　表现：

腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高。

典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。

　　处理：

早期持续吸引引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏，可自愈。

　　2）胆瘘：

发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。

　　预防与处理：

保持T形管引流通畅；

余同胰瘘。

　　3）出血：

术后早期1～2日内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；

术后1～2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。

表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。

出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。

　　4）胆道感染：

　　多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧易发生。

　　故进食后宜坐15～30分钟以利胃肠内容物引流。

抗生素和利胆药物，防止便秘。

　　3.健康教育

（1）40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦者，应注意对胰腺做进一步检查。

（2）饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。

　　（3）定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食控制。

　　（4）定期化疗或放疗。

放、化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象。

应暂停放、化疗。

　　（5）每3～6个月复查1次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。

　　二、壶腹部癌——首要问题：

什么是壶腹部癌？

　　补充TANG

　　是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

（一）病理：

腺癌最多见。

（二）临床表现

　　1.黄疸——较早，进行性加重；

少数波动性。

可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末梢而出现皮肤瘙痒。

　　2.上腹痛

　　早期部分病人有剑突下钝痛，可向背部放射。

进食后较明显，常未受重视，后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而疼痛加重，并出现背脊痛。

　　3.发热合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。

　　4.消化道症状病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降，并出现继发性贫血，胰腺癌腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。

　　5.肝、胆囊增大为胆管梗阻、胆汁淤滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。

　　1.化验检查早期淀粉酶可升高，血清胆红素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，粪便隐血试验约85%～100%病人为阳性，镜检可见未消化的肌纤维和脂肪，尿中可有尿糖。

　　2.十二指肠引流引流液中有时可见鲜血或隐血阳性，或可见脱落的癌细胞。

　　3.X线检查

（1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查。

（2）PTC：

可显示胆总管下端的阻塞部位。

　　（3）ERCP：

可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助。

　　4.B超可确定胆管扩张，对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索。

　　5.放射性核素检查可了解梗阻部位。

（四）治疗

　　本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗。

如癌肿侵及门静脉、广泛腹膜后转移、肝转移等不能切除，则应行内引流术以减轻黄疸。

若发生十二指肠狭窄，应行胃空肠吻合以解除十二指肠梗阻。

　　化学疗法一般不敏感，术后可用1～2个疗程，此外还可用中药等治疗。

　　（五）护理措施

　　1.胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。

在术后1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。

有条件者应进重点专护病房进行监护。

　　2.预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。

　　3.预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝、肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。

在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在30～50ml以上。

必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。

　　4.准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。

腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。

如放置胆道T形管或胰管导管而无异常情况，可于2周左右拔除。

　　5.其他护理措施同胰腺癌护理。

　　【实战演习】

　　我国引起急性胰腺炎的最常见病因为

　　A.大量饮酒和暴饮暴食

　　B.手术创伤

　　C.胆道疾病

　　D.流行性腮腺炎

　　E.高钙血症

【正确答案】C

　　西方国家发生急性胰腺炎，主要原因是

　　A.大量饮酒、暴饮暴食

　　C.药物诱发

　　D.胆道疾病

【正确答案】A

　　患者男性，41岁，8小时前饮酒后出现上腹绞痛，向肩背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具有诊断意义的实验室检查为

　　A.血清脂肪酶测定

　　B.尿淀粉酶测定

　　C.血钙测定

　　D.血清淀粉酶测定

　　E.白细胞计数

【正确答案】D

　　下列最能提示急性出血坏死性胰腺炎的化验结果是

　　A.低血磷

　　B.低血糖

　　C.低血钙

　　D.血清淀粉酶显著增高

　　E.白细胞计数明显增高

【正确答案】C，争议答案D？

　　急性胰腺炎非手术治疗中，在腹痛、呕吐未得到缓解前，饮食的要求是

　　A.低脂饮食

　　B.低糖流食

　　C.低脂，低糖流食

　　D.禁食

　　E.禁食禁水

【正确答案】E

　　急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现

　　A.腹痛

　　B.腹胀

　　C.手足抽搐

　　D.低血糖

　　E.休克

　　患者男性，45岁，腹痛近1个月，黄疸进行性加重，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，最可能的诊断是

　　A.胆总管结石

　　B.胆管癌

　　C.肝癌

　　D.胆囊结石

　　E.壶腹部周围癌

　　急性胰腺炎常见的病因不包括

　　A.胆石症

　　B.大量饮酒

　　C.急性脂肪肝

　　D.暴饮暴食

　　E.胆道蛔虫

　　患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。

　　1.根据患者的表现，病变部位在

　　A.胰头

　　B.胰颈

　　C.胰体

　　D.胰尾

　　E.全胰

　　2.对患者疼痛的护理错误的是

　　A.应用抗胰酶药物

　　B.禁饮食，胃肠减压

　　C.变换体位，按摩背部

　　D.应用吗啡等强效镇痛药物

　　E.应用阿托品等抗胆碱药物

　　患者男，42岁，饱餐后出现上腹持续性疼痛并向左肩，腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎，入院后收集的资料中与其疾病相关的是

　　A.父亲因冠心病去世

　　B.平时喜食素食

　　C.不嗜烟酒

　　D.有胆绞痛史

　　E.24岁时做过阑尾手术

　　A.暴饮暴食

　　B.遗传因素

　　C.胆汁反流

　　D.慢性肝炎

　　E.循环障碍

　　1.与急性胰腺炎的发病有关的是

　　2.与肝硬化的发病有关的是