护理工作规范Word文档下载推荐.docx

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5．恰当运用沟通交流技巧。

护理人员服务规范

一、着装规范，挂牌上岗。

二、准时上岗，坚守岗位，不擅自离岗、脱岗，做好床边交接班。

三、做到首接负责制，有问必答。

四、坚持文明服务。

诚信服务，自觉执行各项规章制度。

五、严格执行各项护理管理制度和护理技术规范，确保各项治疗及护理措施准确、及时执行。

六、密切观察病情，主动积极帮助患者排忧解难，按规范巡视病房。

七、积极开展健康教育，提高患者及大众的健康意识和自我保健能力。

八、维护病区整洁、安静、舒适和安全的诊疗环境，做到走路轻，说话轻，操作轻，开关门窗轻。

九、工作区域物品按规范有序放置，抢救器械，物品和药品定期检查呈完好备用状态。

护理交接班工作规范

一、一般交接班

1．接班准备：

接班者提前到岗，清点登记麻醉、精神药品及各种物品。

2．做到四看：

查看体温本、医嘱本（医嘱转抄本）、护理记录、交班报告本，掌握科室患者总人数、特、一级患者人数。

3．与交班者一起床边查看患者，做好“五查”、“一巡视”（参见《护理交接班制度》）。

二、手术后患者接班

1．患者回病房前，根据手术情况备好术后用物（氧气、吸引器、监护仪、引流袋/瓶/盒、麻醉床、麻醉盘等）。

2．手术患者返回病房，护士与麻醉医生一起到床边交接患者（确认身份）。

3．接病情：

听麻醉医生或手术医生交班，了解患者麻醉的方式、手术方式、术中情况（出血、输血、特殊用药、术中抢救过程）、术后应注意的事项。

检查患者意识，测量生命体征，检查皮肤。

伤口情况，接清各种管道并妥善固定，确保通畅，根据麻醉方式给予相应的体位，调节输液滴速，遵医嘱予以心电监护，吸氧等。

查看术中护理记录。

4．查腕带，接物品（病历、病号服、药品、医嘱），记录患者回病房时间并签名。

5．向患者及家属宣教术后注意事项。

6．根据医嘱完成治疗，完成相关内容的护理记录。

三、转入患者接班

1．由转出科护士交接病情。

2．查对患者当日治疗完成情况及带人的药物。

3．查看患者腕带、生命体征、皮肤情况及留置管道情况。

4．查看转出科护理记录书写完成情况，填写患者交接记录本并双方签名。

四、急诊科送住院患者接班

1．接听急诊科护士电话，准备好床单位及抢救物品。

2．病区（ICU、手术室）护士应及时接收患者入院，并与急诊护士到床边交接患者（确认身份）。

听急诊医务人员交班，了解患者病情、治疗、药物过敏史等。

检查患者意识，测量生命体征，检查皮肤情况，接清各种管道并妥善固定、确保通畅，调节输液滴数，遵医嘱予以心电监护，吸氧等。

4．查看相关护理记录，填写患者交接记录并双方签名。

住院患者护理服务规范

一、职责

1．护士负责患者接待，病情观察护理、医嘱处理、健康教育。

2．护士长负责督促患者住院全过程的优质护理服务。

二、工作程序

（一）患者接待

1．护士接住院或急诊科电话通知后，准备床单位及用品，对危重或急诊患者应根据病情，做好相应的抢救准备。

2．患者持已办好的入院手续进入病房，护士立即安排床位并通知医生。

急诊患者应就立即通知主管医生或值班医生进行诊治，并配合救治。

3．确认患者信息正确，协助患者佩戴腕带标识。

4．完成患者的护理评估、信息录入和有关护理表格。

5．落实进行入院健康教育。

6．入院后及时处置好患者个人卫生，保持头发、空腔、皮肤、会阴、指（趾）甲及手足清洁。

（二）当医生下达医嘱后，护士按基本医疗管理制度、医嘱制度的要求执行，做好有相指导

（三）护士按护理分级制度要求及疾病护理常规对患者进行病情观察护理，护士长检查指导。

（四）患者住院期间，护士按《护理文件书写规范》的要求书写，完成各类护理记录。

（五）健康教育相关要求

（六）出院手续根据医生的出院医嘱按《患者入院、转科制度》办理。

患者饮食管理规范

一、患者入院后的饮食管理

1．患者入院后，由主管医生根据患者的病情下达饮食医嘱，告知患者按饮食要求执行。

2．病情需要更改饮食时，由主管医生下达医嘱，护士根据医嘱告知患者按更改饮食要求执行。

二、患者进食前的护理

1．做好患者的饮食健康教育：

护士应根据患者入院后医嘱确定饮食种类，对患者进行讲解和指导，说明进食此类饮食的意义。

2．提供舒适的进食环境：

为促进患者的食欲，为患者创造一个清洁、整齐、安静、空气清新的环境和轻松愉快的气氛。

三、患者进食时的护理

1．对禁食或限量饮食的患者要讲解其原因，以取得配合，并在床尾上标记，在患者进食时仔细核对，避免差错，以免影响治疗检查及护理。

征求患者对饮食的意见，并及时向相关部门反映。

2．进行饮食健康教育：

进食期间，护士应有目的、有针对性地、及时地解答和讲解患者在饮食方面的问题，帮助其纠正不良饮食习惯及违反医疗原则的饮食行为。

3．鼓励卧床患者自行进食食物，将食物。

餐具等放于患者容易取放的位置，护士给予必要的帮助。

对不能自行进食的患者，应根据患者的进食习惯、次序与方法等耐心喂食。

4．对双目失明或眼睛被遮盖的患者，除遵守上述喂食的要求外，还应告知喂食内容，以增加其进食兴趣。

四、患者进食后的护理

1．及时撤去餐具，清理食物残渣，整理床单。

督促和协助患者饭后洗手、漱口或为患者做空腔护理。

2．餐后根据需要做好护理记录。

五、对暂需禁食或延迟进食的患者做好交接班。

心理护理规范

一、收集心理社会资料

（一）评估和观察要点

评估患者病情、意识情况、理解能力和表达能力。

（二）操作要点

1．收集患者的一般资料：

年龄、性别、名族、文化程度、信仰、婚姻状况、职业环境、生活习惯、嗜好。

2．收集患者的主观资料：

患者对疾病的主观理解和态度，对疾病的应对能力，患者的认知能力、情绪状况及行为能力，患者的社会支持系统。

3．收集患者的客观资料：

患者通过查体评估患者生理状况，患者的睡眠、饮食及性功能方面有无改变，与心理情绪的关系。

4．记录有关资料

5．（三）注意事项

1．与患者交谈时确立明确的目标，获取有效信息。

2．沟通时多采用开放式提问，鼓励患者主动叙述，交谈后简单小结，核对或再确认交谈的主要信息。

3．交谈时与患者保持适度的目光接触。

4．维护患者的隐私权与知情权。

5．用通俗语言解释与疾病相关的专业名词。

二、患者情绪调节

1．评估患者面部表情、体态姿势、语言表情等变化，判断情绪特点。

2．通过语言表达方式评估患者的情绪状况。

3．通过测量和观察心率、血压、神经系统、内分泌系统的变化及食欲、睡眠状况等观察患者的情绪反应。

1．焦虑情绪的调节

（1）应用陪伴技巧及非语言行为传达对患者的关怀（如：

默默不语、触摸安抚、任其哭诉或诉说）。

（2）鼓励患者用语言来表达感受、感觉。

（3）提供能使患者转移注意力的活动以降低紧张程度。

（4）协助患者对即将发生的事件做出符合现在的描述。

（5）提供有关疾病诊断、治疗及预后的实际信息。

（6）指导使用轻松方法减轻焦虑。

（7）帮助患者获得有力的社会支持，适时鼓励家属陪伴患者。

（8）准医嘱适当地给予药物以减轻焦虑。

2．抑郁情绪调节

（1）帮助患者制定能够获得快乐或树立信心的短期活动计划。

（2）鼓励患者放弃悲观和自我责备的想法。

（3）向患者保证在其痛苦是护士会随时给予支持。

（4）帮助患者寻求社会支持。

（5）在患者能耐受的情况下鼓励患者多与人交往。

（6）病情严重的患者考虑使用药物调节。

（7）评估有无自杀的可能，需要时进行严密的看护。

3．恐惧情绪的调节

（1）对可能产生恐惧的原因进行评估。

（2）采取有效措施减少或清除引起恐惧的有关因素。

（3）去除有威胁性的刺激，避免突然的和可能引起疼痛的刺激。

（4）鼓励患者表达自己的感受。

（5）对可能发生的情景进行预测，环境有变化尽可能提前通知患者。

（6）向患者解释治疗、检查的程序，包括在过程中可能体验的各种感受。

（7）要求家属或其他亲人陪伴患者。

（8）陪伴患者直到恐惧消失，倾听患者述说或保持安静。

（9）介绍一些能增加舒适和松弛的方法（读书、听音乐、呼吸练习等）。

4．愤怒情绪的调节

（1）与患者建立良好的信任关系。

（2）根据患者认知和生理能力来确定表达愤怒的适当行为。

（3）鼓励患者当感到压力增加时，寻求护士或其他可信赖人员的帮助。

（4）协助患者识别愤怒的来源。

（5）鼓励患者采取协作的态度解决问题。

（6）预测到可能发生的攻击行为并在发生前给予干预。

（7）教会患者能够让自己冷静下来的办法（如暂停活动、深呼吸等）。

（8）支持患者使用控制愤怒的策略和适当表达愤怒。

（9）当患者用不适当的方式表达愤怒时，必要时用外部控制方法。

（10）适时给予药物。

（三）注意事项

1．降低环境中的不良因素。

2．尊重患者，维护患者的尊严。

3．帮助患者认识焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪。

4．确认患者情绪反应对患者产生的影响。

5．鼓励患者倾诉以缓解情绪反应。

6．使用表达支持或同情的语言。

三、压力与应对

（一）评估与观察要点

1．观察患者与压力相关的生理指标、面部表情以及行为表现。

2．评估患者的情绪、行为表现以及受压力的影响程度。

1．心理支持

（1）建立良好的护患关系，与患者深入沟通交流。

（2）分析应激产生的原因和经过，进行解释疏导。

（3）指导患者如何应对应激、消除应激源、

（4）鼓励家属对患者的支持，缓冲患者的应激反应，使其树立治疗和战胜疾病的信心。

2．改善内外环境

（1）对患者所处的环境进行评估，如果是外环境导致的应激反应，需要指导帮助患者自己去改变或离开不利环境。

（2）减少应激源体验，促使患者应激反应症状缓解。

（3）鼓励患者学习放松方法。

1介绍放松的作用：

可以消除焦虑、克服恐惧、安定情绪、调整心态、消除疲劳、促进睡眠、改善记忆力、增强反应灵敏度，长期训练可以改善性格。

2介绍放松练习的四要素：

一是环境要安静。

二是身体姿势要舒适，三是引导言语声音要舒缓的节奏，四是全身肌肉要逐步彻底放松，全身心进入一种平和、安详的松弛状态，并且保持一段时间。

1．应激反应评估是仔细分析刺激的性质和强度，刺激与疾病的关系，避免把疾病的发生归咎于疾病无关的生活事件上。

2．注意评估沟通的效果。

3．在护理个过程中，护士要进行阶段性的护理效果评价，不断根据患者情况和需求调整护理计划。

四、尊重患者权利

（一）评估和观察要点

1.评估患者是否由于族群、文化和信仰的差异而存在特殊的习俗。

2、评估患者知情权和隐私权是否受到损害。

（二）操作要点

1、对入院患者进行入院宣教。

2、在创伤性护理操作和治疗前，应告知患者或家属治疗目的和方案，药物的作用及可能出现的副作用。

3、在护理工作中为患者提供医疗护理信息，包括治疗护理计划，允许患者及其家属参与医疗护理决策、医疗护理过程。

4、尊重患者的价值观与信仰，对患者宗教信仰和精神支持的要求做出回应。

5、诊疗过程中保护患者隐私。

（三）注意事项

1、站在患者的角度，保护患者的利益，尊重患者的权利。

2、在诊疗护理过程中能平等地对待患者，不仅要重视技能的提高，同时要重视对患者的关怀。

五、利用社会支持系统

1、观察患者在医院的适应情况。

2、评估患者的人际关系状况，家属的支持情况。

1、对患者家属进行教育，让家属了解治疗过程，参与患者的心理护理。

2、鼓励病友之间的交流，让已经病愈的患者以自己的亲身经历鼓励其他患者积极面对疾病，起到“现身说法”的作用。

3、鼓励其亲朋好友在规定的探视时间内陪在患者身边，给予鼓励。

1、根据患者疾病的不同阶段选择不同的社会支持方式。

2、指导患者要积极地寻求社会支持，充分发挥社会支持的作用。

六、疼痛评估与控制

1、观察患者疼痛的程度、表现的变化情况。

2、评估患者疼痛控制方法的有效性。

1、心理干预

（1）交流与沟通：

与患者的沟通与交流，调动患者积极的心理因素，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的问题，减轻患者的心理压力。

（2）松弛和意念干预：

节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，减轻或减少环境刺激，放松全身和提高痛阈。

（3）社会支持：

鼓励患者参加社会活动，争取亲属、朋友支持及社会的支持，使患者受到正性的影响，以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。

（三）注意事项肠

1.介绍、解释诊疗计划。

2.简述患者的话，以确定理解了患者的要求，对患者使用恰当的语言。

3.同情和关爱患者，尊重和信任患者的诉说，避免出现一种施救者的态度。

4.结合药物、理疗等措施进行疼痛的综合护理。

5.避免直接下结论。

七、临终关怀详见《终关怀护理服务规范》

护理文件书写规范

一、护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。

二、各种护理文件除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水笔书写。

三、护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文期，无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文。

四、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用规

范汉字，杜绝错别字。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、

粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

上级护理人

员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最

后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。

并保持原记录

清晰、可辨。

五、护理记录中不允许有空行。

记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。

六、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内

据实补记，并加以注明。

七、护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。

八、一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。

九、护理文件书写时间一律用24小时制.

护理文件管理规范

一、组织架构及职责

（一）组织架构

护理文件质量管理组织实行三级管理:

护理部→科室护士长和质控护士→护士。

（二）各级护理质控组织职责

1.护理部

负责设计各种护理记录表格;

制定、修改护理文件书写规范和管理规范;

制定护理文件

的质量评价标准及评价方法;

培训各级护理人员;

检查、考核、评价、持续改进全院

护理文件质量。

2.科室

护士长及质控护士负责执行护理文件书写规范及护理文件质量评价标准;

培训科室护理人员，使其掌握护理文件书写规范及护理文件质量评价标准:

检查、考核、评价本科室护理文件质量;

及时反馈，持续改进护理文件质量。

3.护士负责执行护理文件书写规范及护理文件质量评价标准;

每日进行自我检查与持续

改进。

二、护理文件的质里检查要求

1.实时质量检查:

包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查。

手术室护士长在遇到特殊情况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全

名及时间。

2.终末质量检查:

责任护士和护士长对出院病历在出科前进行质量自查;

护理部专职护

理文件质控员负责对全院所有死亡病历中护理文件的终末质量进行检查以及对危重

患者护理文件的终末质量进行抽查。

3.护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名.

4.护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，严禁不合格病历归档.

5.护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文件的实时和终末质量检查，并落实签名.

6.出院患者护理文件的归档检查程序:

责任护士负责将纳入病案管理的护理文件全部归

入病历:

质控护士负责检查病历中所有资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在

出院病历质量检查登记本上签字:

护士长或质控护士检查所有病历中的护理文件质量。

7.护理部的护理文件质挽员针对文件检查过程中发现的问题，应书写护理文件质量检查

反馈单下发至各科室，对全院共性问题，在护士长例会予以通报，并进行跟踪检查。

三、护理文件管理要求

（一）一般要求

1.全体护士必须认真书写各项护理文件。

2.护士必须按要求保管好各种护理文件，防止丢失。

3.凡新增护理文件项目，内容及格式应经护理部设计或经护理部审核，病案管理委员会

讨论通过后，由病案室统一印制归档。

4.侵入性治疗护理操作，患者必须填写知情同意书.

5.手术标本送检单填写项目应完整、准确。

6.护理电子病历应保证打印质量，字迹清楚，否则按内容缺失对待。

7.归档的护理文件随病案保存，排列顺序符合相关规定要求。

8.不归档的护理文件，如医嘱转抄本、治疗单、病情交班报告等由各科室自行保管。

存期限参见医院相关管理制度执行.

9.借阅要求参见医院相关管理制度执行。

10.复印要求参见医院相关管理制度执行。

11.封存和启封要求

（1）病历封存要求:

①封存病历时必须三方在场:

患者或其代理人、主管医生或科室负贵人、医疗科工作人员。

②封存的资料为全部病历。

③封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件。

但复印件须与原件一致。

④专用封存袋各封口处必须由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。

⑤封存病历由医务部（医教部）医疗科保管.

（2）病历启封应符合以下要求:

①医患双方达成一致后方可启封病历。

②启封病历时，必须三方在场。

③如患方要求继续封存病历，则仍按封存要求进行.

四、护理电子病历管理参见有关规定执行。

安全给药工作规范

一、职责

1.护士长负责检查安全用药工作的落实。

2.护士须认真落实安全用药工作流程。

二、工作规范

（一）查对评估

1.在患者入院时，记录患者有无药物过敏史.

2.按照三查七对制度备药及给药。

3.备药前需确认药物的质、有效期。

4.摆药后需经第2人核对，方可执行。

5.使用毒、麻、精药物时，按要求做好登记，认真核对，麻醉药品给药后保留安瓶。

6.使用抢救药物做到“听、问、看、补”。

7.输注抗菌药物前注意查看过敏试验是否为阴性。

8.特殊药物（如化疗药物、扩血管药物、高浓度药物等）给药前，需对患者进行必要的

评估。

9.给药时必须以至少2种以上方法识别患者，并需称呼患者全名，同时核对床尾（头）

卡或腕带。

10.同时使用多种药物时，认真查对药物配伍禁忌。

（二）用药后观察

1.督促、检查患者按时间用药，避免漏服，患者处不应留置药物。

.:

2.观察患者用药后的反应，注意毒副作用，必要时遵医嘱监测患者血药浓度，如发现异

常，及时通知医生处理。

（三）存放管理

1.药物需依其特性储存，维持药物的稳定性及疗效.

2.静脉输液药物需现配现用。

3.己开启或配制后未用完的药物，需注明床号、姓名、药物名称、剂量、配制日期及时

间，按要求妥善存放.

4.治疗室须常规备有所需的输液药品。

5.高危药物、外形相似的药物，须分开放置，标识明确、清晰。

6.毒、麻、精药品单独存放，专人保管，钥匙随身携带，每班认真清点，有交接记录，

使用后及时登记，有使用记录。

（四）健康教育

1.告知患者或家属药物的作用、副作用及注意事项，如有不适及时通知。

2.告知患者或家属特殊药物的使用方式及注意事项.

3.出院指导中要告知患者服药时间、方法、注意事项、药物保存方法及变质的辨别方法等。

（五）记录

1.在执行单上记录执行时间、执行人全名;

未给药时需注明原因，做好交接班。

2.危重患者给药后需在护理记录中记录药物名称、剂量、途径、时间。

3.若用药后有异常反应时，需记录患者状况、相关处理措施及追踪评价结果。

肠内营养护理规范

一、肠内营养物种类

1.匀浆饮食:

系由天然食物经捣碎后制备。

2.混合奶:

鸡蛋、白糖、盐、面粉及植物油用水调成糊状，慢慢加入煮沸的牛奶与豆浆

中而成。

3.要素膳:

以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以不需消化或很易消化的糖类为能源，

混以矿物质、维生素及少量提供脂肪酸的脂肪构成。

二、喂养管放置方法

1.鼻胃置管

2.鼻十二指肠/空肠置管

3.胃造口

4.空肠造口

三、肠内营养注意事项

1.肠内营养物一般都从少量（<

100m1）、低浓度（（8%）、持续滴注8-12小时开始，然

后根据患者耐受程度逐日增加容量、浓度与滴入时间。

2.注意无菌操作

3.严防喂养管堵塞

4.妥善固定喂养管

5.营养液温度保持在38℃左右

四、常见并发症及护理

1.胃肠道并发症:

恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻与腹胀。

2.代谢并发症:

血糖增高、高血糖非酮性脱水、高钠血症脱水、高氛血症、代谢性酸中

毒及电解质失衡。

五、防治方法:

降低要素饮食浓度，减慢滴注速度或停用后，可自行恢复。