护理核心制度Word文档格式.docx

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二、一级护理

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或病情随时发生变化的患者；

3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4.自理能力重度依赖的患者。

1.每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量体温、呼吸、血压、脉搏，随时观察患者病情变化，做好护理记录；

2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3．根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

4．提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。

1.每1~2小时巡视患者，根据患者病情，监测体温、呼吸、血压、脉搏，一旦患者发生病情变化应及时记录；

3．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

4．提供护理相关的健康指导；

5．协助患者进行生活护理。

四、三级护理

病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2．根据患者病情，监测体温、呼吸、血压、脉搏；

4．提供护理相关的健康教育及康复指导。

护理查对制度

医嘱查对制度

1.医师在计算机上下达医嘱后按要求经计算机处理并做到班班查对。

2.查对医嘱者均须签名或盖章。

3.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

4.抢救时的口头医嘱必须由护士复述一次，待医师认可后方可执行。

保留用完的安瓿，经二人核对后方可弃去。

5.整理医嘱单后，须经第二人查对。

6.每天由主班护士查对夜间医嘱，夜班护士查对日间医嘱并签名。

7.护士长每周查对一次医嘱。

8.建立医嘱查对记录本，查对者如实记录医嘱核实情况，并双人签字

服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液前必须严格“三查八对”。

“三查”即备药前查、备药中查、备药后查。

“八对”即核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。

2.备药前要检查药品质量，注意有效期、有无变质、安瓿或针剂有无裂痕、标签是否清楚，如有上述情况则不准使用。

3.摆药后须经二人核对后方可发药。

4.易致敏药物在给药前应询问有无过敏史，使用“麻、限、剧”药时要反复核对，用后应保留安瓿，注意药物的配伍禁忌。

5.发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。

输血查对制度

1.输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。

2.取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血瓶有无裂痕。

准确无误，双方共同签字后方可取回。

3.输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等内容，无误后方可输入。

4.保留储血瓶或储血袋24h，以备必要时送检。

交接班制度

1.交接班必须准时，接班者应提前15分钟到岗，阅读交班报告，点清物品及毒麻药品。

交班者必须交接清楚方可离去；

2.值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好使用过的物品。

白班必须为夜班做好各种物品准备，以便夜班工作；

3.交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。

接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及相关情况；

4.做到“八不交接”内容如下：

①着装不整洁不交接；

②周围环境不整洁不交班；

③上班未下班的物品准备不齐不交接；

④重症护理不周不交接；

⑤本岗工作不完不交接;

⑥药品﹑物品不齐全不交接；

⑦输液﹑输血不通畅不交接；

⑧各种引流管不通畅不交接；

5.交班中如发现病情﹑治疗﹑物品等交代不清时应立即查问。

接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。

6.进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责修改并签名。

危重病人抢救制度

1.病情危重需抢救者方可进入抢救室；

2.各科抢救工作应由科主任﹑科护士长（或护士长）负责组织﹑指挥工作；

3.参加抢救人员应保持严肃﹑紧张而有序的工作态度，全力以赴，分秒必争地抢救患者；

4.抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度；

5.抢救药品﹑器材必须完备，做到四定，即定人保管﹑定量储存﹑定位存放﹑定时清点﹑维修。

用后及时补充，班班交接；

6.参加抢救人员必须熟练掌握各项抢救技术，以保证抢救的顺利进行；

7.严密观察病情，准确及时地记录抢救时间﹑用药剂量﹑抢救方法及患者临床表现；

8.严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序；

9.严格执行交接班制度和查对制度；

10.口头遗嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。

所用物品及安瓿必须暂时保留，经双人核对后方可弃去；

11.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。

及时补充抢救药品及物品无归原处；

12.科室进行重大抢救，应及时向医院有关部门及院领导报告。

病历书写基本规范及管理制度

1.病房医疗护理文件由病房护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按照管理要求执行；

2.住院期间的医疗护理文件，要求定点存放。

病例中各种表格﹑记录单﹑检查单均应排列整齐，不得撕毁﹑撤销﹑涂改或丢失，用后必须归还原出；

3.患者不得自行携带病历离开病房，外出就诊或转院时，只得携带病历摘要；

4.患者出院或死亡后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管，需复印时按卫生部《医疗事故处理条例》有关规定执行。

护理文件书写制度

1.记录必须客观﹑真实﹑准确﹑及时﹑完整﹑规范；

2.应用医学术语，语言要通顺，内容要简明﹑扼要。

3.各种表格需用蓝黑墨水笔填写。

页面整洁﹑字迹工整﹑清晰，标点符号正确；

4.表格眉栏及其他项目﹑页数必须填写完整。

记录人签名，以明确职责；

5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准；

6.书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线标识并签名，不得任意涂改﹑或用刀刮﹑剪贴等方法抹去原来字迹。

药品管理制度

1.各病房根据病种具体情况保存适量基数的常用药品（口服药、注射药），便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类及性质（如静脉、肌内针剂，内服、外用药物、毒麻药品等）应分别放置。

由专人负责领取和保管，以保证使用。

3.特殊及贵重物品应注明床号、姓名、专柜存放并加锁，班班交接，做好记录。

4.需要冷藏的药品（如白蛋白等）应放在冰箱冷藏室内，以免影响药效。

5.高危药品在病房内不得与其他物品混合存放，（如10%氯化钾等），必须有醒目的标志并单独存放；

6.除抢救车内固定基数的抢救用药外，病房针剂必须存放在药物原包装盒内。

药品有效期以安瓿上的日期为准，对即将到失效期（1～3个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换；

7.口服基数药无需注明有效期，每年应定期更换一次；

8.医疗活动中原则上不能使用自备药，特殊情况使用自备注射、和输液剂型的药物，按医院相关规定执行；

9.毒麻药品管理要求

（1）建立毒麻药品使用登记本，注明药品基数、患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签名。

如有余药弃去应由执行与核对护士双签名；

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数。

每班严格交接、清点，必须核对无误后双方签全名；

（3）医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿；

（4）如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱，专用处方，使用后保留空安瓿；

10.胰岛素的储存和使用

（1）未开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在冰箱2-8℃内冷藏，可保留至有效期；

（2）已开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存，应注明开启时间（保存期为开启后1个月，且不能超过保质期）。

冷藏胰岛素应在使用前半小时至1小时从冰箱取出，使温度接近室温后再注射。

低温会增加注射疼痛，并减慢吸收率；

（3）胰岛素是小分子蛋白，低于0℃时活性会被破坏，大于30℃时活性会降低。

应避免受热或阳光照射，防止震荡；

（4）抽取胰岛素前，先确认是否存在晶状体、浮游物或者颜色变化等异常现象；

（5）常规注射胰岛素必须在患者用餐备好后遵医嘱双人核对后执行；

（6）选择注射胰岛素部位时，应评估患者餐后1h的运动情况，注射时避开将要运动的部位，如患者餐后要打羽毛球，则不宜选择在四肢注射胰岛素等；

（7）胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒。

不可用碘剂消毒。

因碘制剂可使蛋白凝固，导致胰岛素变性而降低药效，影响疗效；

（8）胰岛素专用注射器及胰岛素注射笔专用针头应一次性使用，注射装置与胰岛素剂型相匹配，切忌混用；

（9）诺和笔开启后应放置在室温环境下保存；

（10）注射混合剂型胰岛素时，先在长效胰岛素中注入等量空气，再向短效瓶中注入等量空气，先抽吸短效胰岛素，后抽吸长效胰岛素（切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素中，或反之抽吸）。

护理不良安全事件登记报告管理制度

1、护理安全不良事件上报分类包括：

跌倒不良事件、坠床不良事件、压疮不良事件、脱管不良事件、组织损伤不良事件、给药错误不良事件、其他（静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件等）

2、当发生护理安全不良事件时，应本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，最大限度的维护病人的利益，防止事件继续恶化，引发不良后果；

3、出现护理安全不良事件时，当事人立即上报护士长和值班医生，夜班可上报夜班护士长或行政值班人员，填写“护理安全不良事件报告表”并在发生后24小时内上报护理部；

4、护理安全不良事件发生后，护士长立即上报护理部、并按程序逐级汇报，积极调查、获取准确信息，填写“护理安全不良事件”报告表。

内容包括发生时间、原因、经过、后果，并按上报程序通过不良事件管理系统上报至市护理质控中心；

5、各科室建立医疗安全（不良）事件登记本，登记时应将事件发生日期、时间、患者姓名、床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意见等填写清楚；

6、与发生护理安全不良事件有关的各种记录、检验报告、药品、器械等应妥善保管，不可擅自涂改、销毁。

患者执意要求保存，需共同做好一次性封存工作；

7、各科室定期（每月）向护理部上报护理安全不良事件发生情况，要求每年每百张床位上报不良事件≥4件。

凡主动报告护理安全不良事件的给予激励机制。

每月25日前定期填写“护理缺陷差错登记表”并上交。

8、各级管理部门定期（科室每月组织1次，护理部每季度最少1次）针对护理安全不良事件案例进行成因分析、讨论并记录，必要时须修订护理工作制度或完善工作流程，经培训后执行。

护理部每3～6个月组织一次全院护士安全警示教育。

安全输血管理制度

1．取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。

取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。

2．血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。

3．血液取回病房后在室温下放置15～30min，复温后即刻输入，不得自行贮血。

4．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

5．输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内成份轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。

6．输血前后用生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。

7．输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

8．输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。

如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。

通知医生给予治疗和抢救，做好记录。

并按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。

如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。

9．输血完毕后，空血袋低温保存24h后按医疗废物处理。