整体护理病历.docx

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整体护理病历

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整体护理病历

一、病人入院评估单住院号：

科床性年民职婚

入院方式：

步扶入院时平轮文化程地

主管医生责任护士入院诊断简要病史

史：

青霉链霉磺胺其他

生命体征TPRBPmmHg

志：

清嗜昏意识模浅昏深昏

吸：

平困端坐呼咳嗽：

肤：

正苍紫黄水

疮：

部位面分度：

ⅠⅡⅢ

生活习惯：

饮嗜睡大便小便

绪：

开悲易激焦恐忧敌无反

自理能力：

自需帮完全依靠他

口腔黏膜：

正充溃糜

对疾病认识：

完全认部分认不

住院顾虑：

经济顾其

家属对病人健康态度：

重忽放

专科检查：

第1页注：

此单病人入院24小时完成

说明：

整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的容进行整改并重新书写。

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三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

解O

签I预期目日时相关因日

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第4页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

解O

签I预期目日时日相关因

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第5页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

解O

签I预期目日时日相关因

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第6页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

解O

签I预期目日时日相关因

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第7页

四、疾病健康宣教

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

方效

护士签日基看掌了书讲掌

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第8页四、疾病健康宣教

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

方效

护士签日基看掌了书讲掌

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9页第

五、病人出院评估及指导单

科别：

：

床号：

出院诊断：

住院号：

住院天数入院时间：

出院时间：

自动出院好转死亡治疗结果：

痊愈护理小结：

签名：

出院指导：

1、营养：

膳食限制2、药物：

向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用用物作项及药注量时间用法意事称药物名剂

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、活动与休、特别指导

）如出现下列症状需要及时就医

）仍存在的护理诊问题和应采取的措施

（3）来我院复诊时间：

地点：

联系：

第10页

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