左内外踝234跖骨Word文档下载推荐.docx
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可敭靠
主诉:
左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天。
现病史:
患者于2005年7月23日晚,在安徽省安庆市公路上坐车行驶时,不慎和迎来的一辆车相撞,患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限,局部皮肤有擦伤。
后到当地医院诊治,今日转来我院治疗,经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。
发病以来,患者神志清,精神可。
既往史:
平素身体健康,无肝炎、结核及其它传染病史。
否认有中毒史、其它外伤史,否认手术史及输血史。
无药物、食物及其它过敏史。
无特殊嗜好,无长期外地及疫区居住史。
婚育史:
未婚。
家族史:
无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。
体格检查
T37℃P76次/分R19次/分BP110/70mmHg
神志清、精神可,发育正常,形体适中,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,语言清晰、宏亮,无异常气味闻及。
舌质淡红,苔薄白,脉弦。
头颅正常,五官端正,面色红润,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常分泌物,颈软无抵抗,胸廓对称,无挤压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,骨盆挤压、分离试验(—),脊柱生理弯曲存在,肾区无叩击痛。
前后二阴无异常,双上肢及右下肢活动自如,左下肢见专科检查,指趾甲有光泽。
腹壁反射正常,双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常,双侧膝反射正常,双侧Hoffmann征、Babinski征阴性,脑膜刺激症阴性。
专科检查:
左小腿肿胀严重,局部有青紫淤斑,压痛明显,踝关节及足部明显畸形,纵向叩击痛(+),可触及明显骨软及骨擦音,小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤,足背动脉可触及,足趾活动差。
左踝关节伸曲功能受限。
实验室检查:
x线片(2005年7月27日本院)显示:
左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
中医辨病辨证依据:
骨断筋伤气血瘀阻
西医诊断依据:
1、明显病史及体症。
2、专科检查。
3、X光片诊断。
入院诊断:
中医诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
西医诊断:
住院医师:
2005-7-27首次病程记录
病例特点:
(1)青年男性,主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.
(2)患者于2005年7月23日晚,在安徽省安庆市公路上坐车行驶时,不慎和迎来的一辆车相撞,患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限,局部皮肤有擦伤。
(3)体检:
T37℃P76次/分R19次/分BP110/70mmHg全身情况可。
左小腿肿胀严重,局部有青紫淤斑,压痛明显,踝关节及足部明显畸形,纵向叩击痛(+),可触及明显骨软及骨擦音,小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤,足背动脉可触及,足趾活动差。
(4)x线片显示:
诊断依据:
(1)主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.
(2)临床症状与体征:
(3)x线片(2005年7月27日本院)显示:
鉴别诊断:
根据其受伤史及专科检查,x线片(2005年7月27日本院)显示,诊断明确排除其他病理性骨折。
诊疗计划:
(1)骨科二级护理。
(2)普食。
(3)完善各项术前检查。
(4)行切开复位内固定除术。
(5)术后合理抗生素应用。
住院医师:
2005-7-29术前小结
患者刘胜杰,男,21岁,左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主述于2005年7月27日入院。
入院查体:
术前诊断:
手术指征:
诊断明确,保守治疗不能达到解剖复位,需手术复位,患者及家属要求手术治疗,各项检查回示:
无手术禁忌症。
手术名称和方式:
切开复位内固定术。
麻醉方式:
硬外。
注意事项:
术前常规备皮。
术中操作应仔细防止损伤血管神经束。
术后可能出现:
血管、神经损伤,引起相应部位功能障碍。
术后伤口感染,久不愈合甚或骨感染、骨髓炎的发生。
骨折再移位及其它意想不到的意外。
经向患者家属说明情况后,患者家属表示知情并同意手术,并签字为证。
手术定于2005年7月29日上午进行。
西华县骨伤科医院手术记录单
姓名
刘胜杰
性别
男
年龄
21岁
门诊号
住院号
23840
手术日期及时间
2005
年
7
月
29
日
9
时
30
分至
11
50
分
术前诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折
术后诊断:
手术名称:
切开复位内固定术
施术者
高彦博
助手
1:
高雷
2:
高永超
3:
4:
司械:
毛国顺
麻醉者:
宋旭初
守护者:
谢燕霞
麻醉种类
局醉
药物
详见麻醉单
输血量
未输
输液量
500ML
待麻醉生效后,患者仰卧位于手术床上,左下肢捆扎止血带,常规术区消毒铺无菌巾单。
驱血,止血带充气。
左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm,逐层分离皮下组织及筋膜,切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹入的软组组织,生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉,放止血带(30分钟)彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。
生理盐水冲洗伤口术中清点用品无误后,逐层缝合,无菌敷料包扎。
术中出血约30ml,未输血,术后患者安返病房。
记录日期:
2005-7-2912:
00记录者:
2005-7-29术后首次病程记录
患者于今日在硬外麻醉下行切开复位内固定术。
术程如下:
待麻醉生效后,患者仰卧位于手术床上,左下肢捆扎止血带,常规术区消毒铺无菌巾单。
左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm,逐层分离皮下组织及筋膜,切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹入的软组组织,生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉,放止血带(30分钟)彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。
术中出血约30ml,未输血,术后患者安无菌敷料包扎。
术后患者安返病房。
予抗感染及对症药物治疗。
注意刀口渗血情况。
住院医师:
2005-7-308:
00院长查房记录
患者神志清,精神好,生命体征稳定,患肢末梢血循,感觉及运动良好。
刀口敷料干燥无渗出,今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好,刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物,常规消毒,更换敷料,无菌敷料包扎刀口。
高彦博院长查房,听取病情汇报,检查病人后指出:
同意术后治疗方案。
注意观察患者病情变化,及时做出对症处理。
指导患者适当行患肢功能锻炼。
遵照执行。
2005-7-319:
00
患者一般情况良好,今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好,刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物,常规消毒,更换敷料,无菌敷料包扎刀口,术后复查x光片见骨折对位良好,药物治疗同前。
继续指导患者适当行患肢功能锻炼。
2005-8-110:
30
今日查房患者神志清、精神可,心肺无异常,体温正常,今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好,刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物,常规消毒,更换敷料,无菌敷料包扎刀口。
药物治疗同前。
2005-8-48:
患者一般情况良好,今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好,刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物,常规消毒,更换敷料,无菌敷料包扎刀口。
2005-8-710:
00
患者神志清,精神好,纳眠可,二便调,一般情况良好。
刀口敷料干燥无渗出,患肢末梢血循,感觉及运动良好,药物治疗同前。
2005-8-1010:
患者神志清,精神好,纳眠可,二便调,一般情况良好。
今日给于患者拆线,患者家属要求于今日出院,嘱患者出院后:
1、继行患肢适当功能锻炼。
2、一月复查一次x光片。
3、骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。
4、定期复查。
2005-8-10出院记录
患者刘胜杰,男,21岁。
于2005年7月27日由门诊以为左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主诉收住入院。
经治疗后痊愈,于今日出院,共计住院15天。
中医诊断:
西医诊断:
诊疗经过:
患者入院后给予相关检查及对症治疗,于2005-7-29日在硬外麻醉下切开复位内固定术。
术后给予预防感染药物治疗及对症处理,现患者神志清,精神好,纳眠可,二便调,一般情况良好。
刀口敷料干燥无渗出,患肢末梢血循,感觉及运动良好。
患者家属要求于今日出院。
出院诊断:
出院医嘱:
2、一月复查一次x光片。
3、骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。
4、定期复查。
医师签名: