左内外踝234跖骨Word文档下载推荐.docx

1、可敭靠主诉 ：左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天。现病史：患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。后到当地医院诊治，今日转来我院治疗，经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。发病以来，患者神志清，精神可。既往史：平素身体健康，无肝炎、结核及其它传染病史。否认有中毒史、其它外伤史，否认手术史及输血史。无药物、食物及其它过敏史。无特殊嗜好，无长期外地及疫区居住史。 婚育史：未婚。家族史：无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。

2、体 格 检 查T 37 P 76次/分 R19次/分 BP 110/70mmHg神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。前后二阴无异常，双上肢及右下肢活动自如，左下肢见专科检查，指趾甲有光泽。腹壁反

3、射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。专科检查: 左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形， 纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。左踝关节伸曲功能受限。实验室检查：x线片（2005年7月27日本院）显示：左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断: 左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。中医辨病辨证依据：骨断筋伤 气血瘀阻西医诊断依据：1、

4、 明显病史及体症。2、专科检查。3、X光片诊断。入院诊断： 中医诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 西医诊断：住院医师：2005-7-27 首 次 病 程 记 录病例特点：（1） 青年男性，主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.（2）患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。（3） 体检：T 37 P 76次/分 R19次/分BP 110/70mmHg全身情况可。左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形， 纵向叩击痛（+），可触及明

5、显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。（4）x线片显示：诊断依据 ：（1）主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.（ 2 ）临床症状与体征：（3） x线片（2005年7月27日本院）显示：鉴别诊断：根据其受伤史及专科检查，x线片（2005年7月27日本院）显示，诊断明确排除其他病理性骨折。诊疗计划：（1）骨科二级护理。（2）普食。（3）完善各项术前检查。 （4）行切开复位内固定除术。（5）术后合理抗生素应用。住院医师:2005-7-29 术 前 小 结患者刘胜杰， 男，21岁，左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主述于2005年7月27日入

6、院。入院查体： 术前诊断：手术指征：诊断明确，保守治疗不能达到解剖复位，需手术复位，患者及家属要求手术治疗，各项检查回示：无手术禁忌症。手术名称和方式：切开复位内固定术。麻醉方式：硬外。注意事项：术前常规备皮。术中操作应仔细防止损伤血管神经束。术后可能出现：血管、神经损伤，引起相应部位功能障碍。术后伤口感染，久不愈合甚或骨感染、骨髓炎的发生。骨折再移位及其它意想不到的意外。经向患者家属说明情况后，患者家属表示知情并同意手术，并签字为证。手术定于2005年7月29日上午进行。西华县骨伤科医院手术记录单姓名刘胜杰性别男年龄21岁 门诊号住院号23840手术日期及时间2005年7月29日9时30分至

7、1150分术前诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折术后诊断：手术名称：切开复位内固定术施术者高彦博助手1：高雷2：高永超 3：4：司械：毛国顺 麻醉者:宋旭初守护者：谢燕霞麻醉种类局醉药物详见麻醉单输血量未输输液量500ML待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，常规术区消毒铺无菌巾单。驱血，止血带充气。左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm，逐层分离皮下组织及筋膜，切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹 入的软组组织，生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉，放止血带（30分钟）彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。生

8、理盐水冲洗伤口术中清点用品无误后，逐层缝合,无菌敷料包扎。术中出血约30ml,未输血，术后患者安返病房。记录日期：2005-7-29 12：00 记录者：2005-7-29 术后首次病程记录 患者于今日在硬外麻醉下行切开复位内固定术。术程如下: 待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，常规术区消毒铺无菌巾单。左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm，逐层分离皮下组织及筋膜，切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹入的软组组织，生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉，放止血带（30分钟）彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。术中出血约3

9、0ml,未输血，术后患者安无菌敷料包扎。术后患者安返病房。予抗感染及对症药物治疗。注意刀口渗血情况。 住院医师：2005-7-30 8：00 院长查房记录 患者神志清，精神好，生命体征稳定，患肢末梢血循，感觉及运动良好。刀口敷料干燥无渗出，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。高彦博院长查房，听取病情汇报，检查病人后指出：同意术后治疗方案。注意观察患者病情变化，及时做出对症处理。指导患者适当行患肢功能锻炼。遵照执行。2005-7-31 9:00 患者一般情况良好，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌

10、物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口，术后复查x光片见骨折对位良好，药物治疗同前。继续指导患者适当行患肢功能锻炼。2005-8-1 10:30 今日查房患者神志清、精神可，心肺无异常，体温正常，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。药物治疗同前。2005-8- 4 8:患者一般情况良好，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。2005-8-7 10:00患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。刀口敷料干燥无渗出，患肢末梢血循，感觉及运动良好，药物治

11、疗同前。2005-8-10 10： 患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。今日给于患者拆线，患者家属要求于今日出院，嘱患者出院后：1、继行患肢适当功能锻炼。2、一月复查一次x光片。3、骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。4、定期复查。2005-8-10 出 院 记 录患者刘胜杰，男，21岁。于2005年7月27日由门诊以为左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主诉收住入院。经治疗后痊愈，于今日出院，共计住院15天。中医诊断：西医诊断：诊疗经过：患者入院后给予相关检查及对症治疗，于2005-7-29日在硬外麻醉下切开复位内固定术。 术后给予预防感染药物治疗及对症处理，现患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。刀口敷料干燥无渗出，患肢末梢血循，感觉及运动良好。患者家属要求于今日出院。出院诊断：出院医嘱：2、 一月复查一次x光片。3、 骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。4、 定期复查。医师签名：