药品议价Word文档格式.docx

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投标函附件：

投标价格调整表

投标人名称（盖章）:

投标人序号：

投标人作出以下价格调整承诺：

招标序号

药品通用名

规格/包装

生产企业

（或商品名）

对不同付款时间下的

优惠扣率（%）

现款现货

1个月结算货款

1．5个月结算货款

注意：

1、“招标序号”为《药品需求一览表中》的序号。

2、投标人填写的药品通用名、剂型、规格包装与《投标产品基本情况汇总表》一致。

3、投标人网上所报投标价格为双方按合同约定时间结算货款情况下的报价。

如买方在三个月内付款，投标人应按上表第5栏中所做的承诺在投标价的基础上给予买方相应的优惠扣率。

如优惠扣率填5，则指与对方的结算价为投标价的95%。

如无优惠扣率请填写“/”或“0”，勿留空白。

4、上述承诺将作为投标品种的评标要素予以考虑，投标人必须谨慎选择或填写。

一旦提交即发生法律效力，中标后，必须在采购期的履约过程中严格遵守。

5、如果投标人所有投标产品优惠扣率一致，可在“药品通用名”一栏内填写“所有投标药品”，并填写相应优惠扣率。

附表3（投标人为生产企业或批发企业使用）

投标药品基本情况汇总表

投标人名称（盖章）：

投标品种总数：

个第页共页

资格证明文件编号

药品名称

剂型

规格

转换比

大包装

单位

配送企业

物价监测中心核定的零售价

是否已网上申报

备注

通用名

商品名

202-78-8

例：

G-0055

XXXXXX

XXX

注射液

250ml:

0.5g

1

10瓶/盒300盒/件

瓶

广东XXX药业有限责任公司

扬州XX药业有限责任公司

18.5

是

中药保护

202-78-39

O-0450

胶囊剂

0.4g

12

400盒/件

盒

北京XXX药业有限责任公司

28.3

否

专利

1、投标人应提供本表格的纸质版和软盘（用Excel文件制作）各一份，当软盘内容和纸质不一致时，以纸质为准。

当提供的生产企业授权书、投标药品基本情况汇总表和产品证明材料中的投标品种不一致时，以授权书为准。

2、请详细注明所投品种的剂型、盐根：

素片、糖衣片、薄膜衣片、分散片、肠溶片、缓释片等应详细注明；

胶囊剂仅指普通胶囊，其余软胶囊、缓释胶囊、肠溶胶囊等应详细注明，以上在“剂型”一栏应详细注明；

盐根区分盐酸盐、硫酸盐、乳酸盐、甲磺酸盐等，在“通用名”一栏中注明。

预充式包装的药品在通用名中单独注明。

药品名称、剂型、规格、包装等信息的填写请以药品说明书为准。

3、药品排列顺序应以生产企业为单位（即同一厂家的产品排在一起，与《投标药品基本情况汇总表》及资格证明材料的装订顺序一致）。

4、“资格证明文件编号”是指该产品资格证明材料所在文件册的编号，例：

202-78-39，202为投标人序号（招标文件序号），78为资格证明材料总册数，39为品种所在册。

5、“招标序号”为《药品需求一览表中》的序号。

6、“转换比”指基本包装中所含最小使用包装的数量，如24粒/盒，填“24”；

注射剂、粉针剂填“1”。

7、“单位”一栏中，注射剂为支（或瓶）。

其它为基本包装单位。

须与网上申报品种的单位一致。

8、零售价填报单位须与网上申报品种的单位相一致。

请填报现行零售价，不要填报招标临时最高零售价格。

上述填写内容须与生产企业授权书相一致，不一致的，责任由投标人承担。

“备注”栏中注明该药品为：

专利、优质优价中成药、西药保护期内行政保护药品、单独定价等。

附表4（投标人为生产企业或批发企业使用）

投标人委托远程开标现场监督人员确认

解密结果的委托书

TYZ-20**-002）

作为投标人，（投标人名称），在此委托×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标采购远程开标现场监督人员，确认我企业在本次药品集中招标采购（招标编号：

TYZ-20**-002）中远程开标的解密结果。

本授权书共1页。

授权期限为：

20**年3月3日9:

00至11:

30。

若开标延期，本授权书有效期限自动顺延到开标结束。

投标人序号

投标人名称（盖章）

日期：

年月日

附表5（投标人为生产企业或批发企业使用）

投标保证金保函

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标（议价）采购文件》的规定，本投标人同意向招标经办机构提交个投标药品的投标保证金，总额为人民币元。

如果本投标人所提交的投标保证金金额与实际投标品种数量不一致，招标经办机构在开标后有权要求本投标人补交，否则愿被取消投标资格。

如果经×

市医疗机构药品集中招标采购服务中心确认，本投标人发生招标文件（须知8.5）所述的行为时，本投标人愿意接受扣除相应保证金的处理。

具体事项参见《×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标（议价）采购文件》中的规定。

本投标保证金保函自开标之日起到投标有效期截止日有效。

年月日

附表6

文件编号：

投标人序号（）-总册数（）-第（）分册

市区医疗机构20**年第二次药品

集中招标（议价）采购

资格证明材料

（投标人主体册）

投标人名称

投标品种数

（加盖投标人公章）

附表7

（产品册）

生产企业名称

本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）

1、

2、

3、

4、

5、

附表8

（配送商册）

配送商1

配送商2

配送商3

配送商4

配送商5

附表9

配送商配送承诺书

作为合法的药品经营（生产）企业，（配送企业名称）完全具备《×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标（议价）采购文件》（编号TYZ-20**-002）要求的配送能力。

在此承诺对（投标企业名称）投标的下列产品组织配送，并承诺急救药品4小时内送到，一般药品36小时内送到。

包装

我方保证在投标人中标后，严格按照《×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标（议价）采购文件》（编号TYZ-20**-002）和医疗机构的要求，提供全面、完善的服务。

具体的药品配送协议，由药品生产企业与药品经营企业另行订立。

上述双方间的权利义务关系与招标人无关。

承诺期限为：

20**年12月27日至下一采购周期开始之日止。

配送商名称（盖章）:

联系电话：

注：

1、表格不够时，可另行附表，附表应加盖投标人及配送商公章；

2、如果承诺范围是投标人的所有品种，写“全部品种”即可，无须详细列出；

3、“包装”指基本包装中所含最小使用包装的数量，如24粒/盒、10支/盒等；

4、生产企业自行配送，也填写此表；

5、投标人自行配送投标品种，也需填写此表。

附表10（投标人为经营企业使用）

药品生产企业（药品一级代理商）

对药品批发企业的授权书

作为生产下表中所列药品的（生产企业名称）在此以生产企业的名义授权（被授权的药品批发企业名称）用我厂（公司）生产（代理）的下述药品，就×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标（议价）采购（TYZ－20**－002）递交投标函并进行合同谈判和签署合同。

我公司在此保证为上述公司就此次招标而提交的药品承担全部质量保证责任，保证按时供货给被授权的批发企业，如因我公司原因造成批发企业无法按时给医疗机构供货，我公司愿承担相应责任。

20**年12月27日至下一采购周期开始采购之日止。

出具授权书的生产企业名称（盖章）:

法定代表人（签字）:

签署日期：

1、本次集中招标采购，只接受一药一投，即或生产企业自行投标；

或生产企业不自行投标，则最多可授权一家批发企业投标。

否则以废标处理。

2、本授权书应为原件，请投标人作好备份；

表格不够时，投标人可另行复制，但应加盖生产企业及投标人公章。

附表11（投标企业用）

行风共建协议书

甲方（招标人）：

市区七家医疗机构（详细名单见《×

市区医疗机构20**年第二次药品集中招标采购招标文件》中的招标人名录）（以下简称“甲方”）

乙方（投标人）：

（以下简称“乙方”）

甲方代理人（招标人委托代理人）：

有限公司（以下简称“甲方代理人”）

为了保证医疗机构药品集中招标采购工作规范有序进行,制止药品购销中的违法行为和不正之风,甲乙双方共同努力,严格自律,相互监督,特订立如下协议。

一、各方共同约定

（一）遵守国家和省、市以及行业主管部门关于加强医药购销领域管理和党风廉政建设的各项规定。

（二）除法律法规另有规定，各方药品采购活动应坚持公开透明的原则进行，严禁损害国家和集体利益的行为和违反药品招标规范、暗箱操作等不正当交易。

（三）各方应加强对本方人员廉洁诚信情况的教育和监督，建立健全廉洁诚信自律和行风建设的制度，认真查处本方药品购销中的违法违纪行为。

（四）各方发现对方有不廉洁诚信行为，有及时提醒对方并有督促其纠正的权利和义务。

二、甲方及甲方代理人承诺:

（一）不收受除招标文件费、招标代理服务费之外的其他招标服务费用、各种回扣或者其他利益;

（二）工作人员不以任何名义收受乙方或其代理人的贿赂、财物或其他利益;

（三）不以不合理的条件限制或者排斥潜在投标人,对潜在投标人实行歧视待遇;

（四）不向他人透露已获取招标文件的潜在投标人的名称、数量以及可能影响公平竞争的有关招标投标的其他情况；

（五）不利用潜在投标企业的资质信息和其他招标、投标、评标信息牟取不正当利益;

（六）不与医疗机构、投标人串通投标,损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益;

（七）不与投标人就投标价格、投标方案等实质性内容进行谈判;

（八）不在中标结果确定前泄露评标委员会成员名单;

（九）评标方式、过程保密;

（十）不非法干预、影响评标的过程和结果;

（十一）按规定的程序招标,不擅自确定中标人;

（十二）中标通知书发出后不改变中标结果;

（十三）不在评标委员会依法推荐的中标候选人以外确定中标人；

不在所有投标被评标委员会否决后自行确定中标人;

（十四）按规定向有关部门报送资料备案;

（十五）不发生违反药品集中招标采购程序和工作规范的其他情况。

三、乙方承诺:

（一）不给医疗机构在药品购销账外暗中回扣或其他利益;

（二）不给予使用乙方药品（含医用耗材,下同）的医疗机构负责人、药剂人员、医师等有关人员及甲方工作人员以财物或者其他利益;

（三）不派营销人员到医疗机构（或医师家中等场所）直接向医生和药剂人员推销药品;

（四）不生产、销售假药、劣药;

（五）不提供虚假资质证明、药品批准证明文件、药品检验证明文件和其他有关证明资料;

（六）不与其他投标人相互串通投标报价,排挤其他投标人的公平竞争,损害医疗机构、其他投标人或甲方的合法权益;

（七）不与医疗机构、甲方工作人员串通投标,损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益;

（八）不以向医疗机构、甲方工作人员或者评标委员会成员行贿的手段谋取中标;

（九）不以低于成本的报价竞标,以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假,骗取中标;

（十）不与医疗机构、甲方工作人员就投标价格、投标方案等实质内容进行谈判;

（十一）不非法干预、影响评标的过程和结果;

（十二）不与医疗机构订立背离合同实质性内容的其他协议;

（十三）不向他人转让中标项目,或将中标项目肢解后分别向他人转让;

（十四）不将招标目录中本企业未中标的药品（相同通用名）以低于投标价的价格销售给参加招标的医疗机构。

四、双方如发现对方存在上述违法违纪违规行为,应主动向对方指出,希其改正。

若对方不予改正或借机报复,应向政府有关部门举报,由政府有关部门对其进行教育或处罚。

甲方可以因乙方的违法违纪违规行为取消乙方的投标、中标资格。

五、本协议一式二份,甲方代理人、乙双方各执一份,具有同等效力。

六、本协议经双方签字盖章后生效,并且在双方业务往来续存期间延续到重新签订新的协议书止。

七、双方之任一方可以就本协议的条款提出修改、补充建议,经双方同意后签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等效力。

甲方代理人（盖章）乙方（盖章）

代表签字代表签字

签约日期：

年月日

附表12×

市药品现行最高零售价格确认单

编号：

经办企业名称（盖章）：

地址：

联系人及电话：

序号

药品招标目录序号

联系人及电话

（按网上申报的通用名）

包装数量

评价层次

现行最高零售价格

价格执行依据

定价类型

（政府定价/市场调节价）

物价部门审核后的价格

市***药业有限公司

北京同仁堂*******公司

阿奇霉素

牛黄上清丸

无

分散片

蜜丸

0.25g6g

12片

10丸

GMP

优质优价中成药

41.00

11.00

发改价格[20**]1762号

计价格[20**]1193号

政府定价

2

物价部门意见：

备注：

1、附国家计委定价文件、江苏省物价局公示价文件或江苏省物价局定价文件（复印件）；

2、评价层次指：

专利药品、行政保护药品、优质优价中成药、国家计委单独定价药品、GMP等；

3、此表一式二份。