行为医学主编韦波章节重难点第12章行为医学有关的治疗技术Word下载.docx
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运用行为技术。
3．行为治疗的基本原理包括：
经典条件反射作用；
操作性条件反射；
替代性条件反射；
认知学习理论等（详见第二章）。
4．行为治疗的适应范围
（1）广义的行为治疗应范围：
主要包括6个方面，分别为：
①健康行为促进；
②保健预防及社区服务；
③行为障碍干预；
④心身疾病、慢性病、疑难重症的干预与治疗；
⑤医患行为的指导。
（2）狭义的行为治疗适应范围：
主要包括7个方面，分别为：
①心理生理障碍；
②精神活性物质依赖，如药物依赖、酒依赖、吸烟成瘾；
③网络依赖；
④慢性退行性疾病；
⑤不良生活方式与行为方式所致疾病；
⑥不利于健康的性行为；
⑦脑血管疾病及精神疾病的康复。
（3）行为治疗的主要适应证：
恐惧症、强迫症和焦虑症等神经症；
精神活性物质依赖及酒依赖；
慢性精神分裂症和精神发育迟滞的某些不良行为；
抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等习得性的不良习惯；
贪食、厌食、吸烟等自控不良行为；
阳痿、早泄、阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍；
恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态；
轻性抑郁状态及恶劣心境等。
（二）行为治疗的共同特征与实施程序
1．行为治疗技术的共同特征
（1）注重解决问题行为；
（2）强调学习的作用；
（3）强调此时此地；
（4）医患双方共同努力；
（5）治疗过程规范化；
（6）行为评估。
2．行为治疗的步骤
（1）提出核心问题；
（2）对问题行为进行评估；
（3）建立良好的治疗联盟；
（4）制定症状分级；
（5）个体化的治疗策略；
（6）探讨不合理信念；
（7）布置家庭作业；
（8）结束治疗。
（三）行为医学治疗技术的分类介绍
1.系统脱敏法又称交互抑制法或缓慢暴露法，是南非沃尔普创立和发展起来的一种重要行为疗法。
主要是通过诱导循序渐进地暴露出患者恐惧或焦虑的情境，应用放松训练，即全身肌肉放松来抵抗焦虑紧张情绪，使之达到消除精神焦虑的目的。
（1）治疗原理：
让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。
（2）适应症：
恐惧症、焦虑症、及人际交往障碍，此外也适用于强迫症、性功能障碍和口吃等以焦虑为主导症状的行为障碍。
（3）系统脱敏法的治疗过程:
1）收集患者资料。
2）建立患者焦虑或恐惧事件等级的排序表：
首先根据患者的病史及谈话资料中找到所令其惊恐或焦虑的事件。
让患者按主观程度不同将主观感受尺度为100分，分为10个等级，然后将不同情境下的刺激因素按等级依此排列，制成焦虑或恐惧等级表。
3）放松训练：
这是系统脱敏法治疗的一个必备过程，一般选择肌肉放松训练来对抗紧张情绪，最常用的是Jacobson描述的渐进式放松技术。
4）系统脱敏训练：
患者首先应当在放松的情况下进行脱敏的认识与学习，然后根据设计恐惧或焦虑的等级排表由小到大依次排布，逐渐让其脱敏。
系统脱敏训练一般分为3个步骤进行：
进入放松状态：
首先应选择一处安静适宜、光线柔和、气温适度的环境，然后让患者坐在舒适的座椅上，让其随着音乐的起伏开始进行肌肉放松训练。
想象脱敏训练：
首先应当让患者想象着某一等级的刺激物或事件，然后放松，直到患者不再对想象感到焦虑或恐惧，该等级的脱敏就完成了。
现实训练：
这是治疗最为关键的地方，仍然从最低级开始至最高级，逐级放松、脱敏训练，以不引起强烈的情绪反应为止。
（4）注意事项：
系统脱敏治疗前应评估引发患者恐惧或焦虑的相应情境，当针对深层次的原因行放松疗法时，可取得满意效果。
脱敏训练阶段要把握循序渐进的原则，刺激强度应由弱到强，由小到大。
2．冲击疗法又称为“满灌疗法”、“快速脱敏疗法”、“情绪充斥疗法”。
冲击疗法鼓励患者直接接触引起恐怖焦虑的场景，持久暴露，坚持至恐惧、焦虑情绪消退，是一种快速行为治疗法。
基本原理在于消退性抑制，所谓消退性抑制是指以尽可能的迅猛地引起求助者极强烈的焦虑或恐惧反应，并且对这种强烈而痛苦的情绪不给予任何的强化，任其自然发展，最后迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱乃至消失，情绪反应自行减轻乃至消除。
（2）适应征：
恐惧症、强迫症、应激相关障碍。
（3）治疗步骤：
1）体检并筛选对象：
冲击疗法是一种较为激烈的治疗方法，治疗前应先检查患者的身体情况并行相应的实验室检查。
2）签订治疗协议：
详细向患者及家属介绍冲击治疗的原理、过程和各种可能出现的状况，尤其要清楚地说明在治疗过程中可能承受的痛苦，可能出现的自主神经系统症状。
并签订治疗协议。
3）冲击治疗：
每次治疗的时间在30~60分钟为宜，每次治疗的情绪反应要求超过以往任何一次焦虑恐惧程度，力求达到情绪的逆转；
其生理反应也要求出现明显的自主神经系统变化。
如果患者的情绪和生理反应高潮已过，症状逐渐减轻，继续给予5~10分钟的刺激或情境，患者就会因精疲力竭而视而不见、听而不闻，停止刺激物及情境，让患者休息。
有两种操作方法，想象冲击疗法和现实冲击疗法；
患有严重的心血管疾病、中枢神经系统疾病、严重的呼吸系统疾病、内分泌疾病、严重的精神障碍患者均不宜使用冲击疗法，老人、儿童、孕妇及各种原因导致的身体虚弱者也不适用；
做好治疗准备工作；
严密观察患者的生理变化。
3．厌恶疗法是通过直接或间接想象将某种不愉快的刺激与个体的不良行为结合起来，使个体最终厌恶并放弃这种行为。
（1）适应证：
①消除单个行为如咬指甲、拔毛；
②吸烟、赌博、酒精滥用、物质依赖等成瘾患者；
③强迫观念或强迫行为；
④精神发育迟滞或儿童孤独症的自伤行为；
⑤性心理障碍患者。
（2）治疗原理：
利用条件反射原理，建立痛苦刺激与不良行为之间的条件反射，用以对抗原有的不良行为，又称“对抗性条件反射疗法”。
运用厌恶性刺激与不良行为的联结，以消除或减少不良行为。
厌恶疗法的理论基础为巴甫洛夫条件反射学说及斯金纳的操作条件反射学说。
1）确定靶行为或靶症状；
2）选择厌恶刺激；
3）体检；
4）签订厌恶治疗协议书；
5）实施厌恶刺激。
常用的厌恶刺激有药物刺激、电击、想象刺激、其他的负性刺激等；
对于老人、儿童、孕妇及各种原因导致的身体虚弱的人不适用。
4．放松训练法是指使有机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程。
放松有两层意思，一是肌肉松弛，二是消除紧张。
放松训练的直接目的是使肌肉放松，最终目的是使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛，从而使机体保持内环境平衡与稳定。
（1）原理：
放松可以产生与焦虑反应相反的生理效应，如心率减慢、外周血流的增加、呼吸的平缓以及神经肌肉的松弛。
治疗原理为放松状态下大脑皮层的唤醒水平下降，交感神经系统的兴奋性下降，机体耗能减少，血氧饱和度增加，血红蛋白含量及携氧能力提高，消化功能提高，有助于调整机体功能，提高心理能力。
（2）方法：
常用的为渐进性放松法。
5．强化疗法是系统的应用强化手段去增进某些适应性行为而减弱或消除某些不适应性行为的方法。
（1）原理和类型：
强化的方法是建立在操作性条件反射的原理之上的。
如某一行为若得到奖赏，那么以后这个行为重复出现的频率就会增加；
反之，得不到奖赏的行为出现的次数就可能减少。
类型包括：
正强化、负强化、正惩罚、负惩罚。
（2）强化的方法：
包括：
确定要改变的是什么行为；
确定这一行为的直接后果是什么；
设计一个新的结果取代原来的结果；
强化的实施。
（3）适应症：
慢性精神分裂症、儿童孤独症、癔症、神经性厌食及贪食症等。
强化物要适宜；
强化物的兑现要及时，意义要明确；
强化目标要逐渐提高，强化的次数要逐渐减少，也可由实物逐渐变成言语的强化。
6．模仿法又称示范法、观摩法，它是利用人类通过模仿学习获得新的行为反应倾向，来帮助某些具有不良行为的人，以适当的反应取代其不适当的反应，或帮助某些缺乏某种行为的人学习哪种行为。
儿童恐怖症、社会退缩、精神发育迟滞与孤独症病儿的行为问题等。
（2）基本原理：
社会学习理论，该理论认为咨询者可设计一些程序，使咨询对象有机会通过模仿学习获得新的行为反应，或用适当的行为取代不适当的行为。
（3）操作方法：
示范法包括生活示范、象征性示范、角色扮演、参与示范、内隐示范等多种类型。
7．生物反馈疗法又称生物回授疗法，或称自主神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术和方法。
它利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，消除病理过程、使患者身心健康。
生物反馈法是借助现代电子仪器将来访者体内生理功能予以描记，并转换为声、光等反馈信号，使来访者能根据这些反馈信号，有意识地学习调控自己的内脏功能和身体功能，达到调整机体功能的目的。
（2）分类：
常用的生物反馈设备有：
肌电反馈仪、脑电反馈仪、皮肤温度反馈仪、皮电反馈仪、血压和脉搏反馈仪等。
大体分8步进行：
患者坐在治疗室内的治疗椅上。
治疗前的5分钟，记录安装电极所获基线数据或检查患者“家庭作业”所获成绩。
训练患者的放松方法，并让其注意反馈变化且理解其含义。
给患者增加精神负荷，观察生理指标的变化，找到最敏感的反应指标。
全身肌肉程序放松。
呼吸要求自然、缓慢、均匀。
尽量保持头脑清静。
练习完毕，指出患者所获成绩，布置家庭作业并提出下次实验室练习任务。
保持自然清静；
在没有仪器监测的情况下，要求患者每日做家庭作业，比较方便时自己练习，每次10~30分钟，每日1~2次，并持之以恒；
治疗的一个疗程约10次左右；
如果通过多次练习每种反馈性生物反应指标，并无明显变动，如果不是理解与技术中的问题，应考虑另择反馈性生物指标；
治疗前、治疗过程中与治疗结束后，由观察者填写记录单，患者自填症状变化量表，这样可做出对比，确定疗效。
8．催眠与暗示疗法催眠从狭义上说是指对人或动物刺激视觉，听觉或触觉来引起半睡眠状态，对人还可以用言语的暗示引起；
从广义上说则是对特殊的刺激产生的心理状态的改变。
暗示疗法是指利用语言或非语言的手段，引导求治者顺从、被动地接受医生的意见，从而达到某种治疗目的的一种心理治疗方法。
催眠是以人为诱导（如放松、单调刺激、集中注意、想象等）引起的一种特殊的类似睡眠又非睡眠的意识恍惚心理状态。
暗示疗法与催眠法有着非常密切的关系，在某种意义上，催眠是暗示的一种形式，即不是在清醒状态下，而是在催眠状态下对求治者进行的暗示。
所谓暗示，即指人或环境以不明显的方式向个体发出某种信息，个体无意中受到这些信息的影响，并做出相应行动的心理现象。
它是一种被主观意愿肯定了的假设，不一定有根据，但由于主观上已肯定了它们的存在，心理上便竭力趋向于这项内容。
暗示疗法可分他人暗示和自我暗示两类。
常用于治疗神经症、癔病、强迫症、运动障碍、口吃以及其他一些心身疾病。
（3）催眠暗示治疗的方法：
言语暗示；
操作暗示；
药物暗示；
环境暗示；
自我暗示。
催眠的标准程序分为五个步骤：
询问解疑；
诱导阶段；
深化阶段；
治疗阶段；
解除催眠。
9．理性情绪行为疗法由美国心理学家埃利斯创立，指在心理治疗过程中，治疗师“诘难”患者的不合理的、造成其心理困惑的认知，并将其改变为合理、健康的认知，以治疗患者心理障碍。
（1）基本原理：
理性情绪行为疗法的基本原理可用“ABCDE”概括，其中，A指激发的事件；
B指人们对事件所持的观念或信念；
C指观念或信念所引起的情绪及行为后果；
D指劝导干预；
E指治疗或咨询效果。
其中，最重要的过程是D，治疗师通过使用疏泄、解释、领悟、再教育、示范、面质、布置家庭作业、行为脱敏等技术，使患者理解导致自己心理问题的不合理信念并逐渐建立起合理的信念。
（2）方法和步骤：
理性情绪行为疗法的治疗步骤一般分为四个阶段：
1）心理诊断阶段：
这是治疗的最初阶段，首先治疗者要与患者建立良好的治疗性关系，帮助患者建立自信心。
其次摸清患者所关心的各种问题，将这些问题根据所属性质和患者对它们所产生的情绪反应分类，从其最迫切希望解决的问题入手。
2）领悟阶段：
主要帮助患者认识到自己不适当的情绪和行为表现或症状及原因，即找出非理性信念。
在寻找患者的不合理信念时应按以下5步顺序进行：
①了解有关激发事件的客观证据；
②患者对事件的感觉体验是什么；
③患者回答为什么会对它产生这些情绪体验，找出这些负性情绪体验背后的信念系统；
④分析患者该信念系统中合理的和不合理的成分，并且将两者区别开来；
⑤将患者的负性情绪体验与不合理信念联系起来。
3）修通阶段：
是本疗法最重要的阶段，在这一阶段，治疗者主要采用辩论的方法动摇患者不合理信念，并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。
为了加强治疗效果，每次治疗结束可布置一些家庭作业要求患者完成，在家庭作业中要求患者自己与自己的不合理信念进行辩论，主要有以下两种形式：
RET自助表；
合理自我分析。
4）再教育阶段：
治疗的最后阶段，在前期治疗的基础上，要进一步帮助患者摆脱旧有思维方式和非理性信念，探索是否还存在与本症状无关的其他非理性信念，并与之辩论，使患者学习到并逐渐养成与非理性信念进行辩论的方法，用理性方式进行思维的习惯。
（3）适应证：
包括神经症性障碍、心身疾病、人格障碍、性心理障碍、应激相关障碍、癔症，婚姻问题等。
一般不适用于领悟能力缺乏者，如重性精神障碍患者、严重自杀危险患者、严重暴力倾向患者、老年患者、幼童。
（4）理性情绪行为疗法的特点：
1）自助的倾向；
2）教育的倾向；
3）理性的作用。
10．贝克的认知疗法该疗法认为认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。
通过纠正和改变个体的不良认知，从而使个体发生情感和行为的改变。
（1）基本技术：
贝克认知疗法治疗常见技术包括：
1）识别负性自动想法：
由患者完成，要求患者将自己遇到事情后的所思所想即刻记下来，对其中经常出现的、消极的念头进行总结。
2）识别认知错误：
为了识别认知错误，治疗者应听取和记下当事人的诉说的自动化思想以及不同的情境和问题，然后要求当事人归纳出一般规律，找出其共性。
3）真实性检验：
找到患者的认知曲解后，治疗师同患者一起对这些预测、推论和假设是否合乎逻辑，是否合乎实际和真有道理进行检验和辩论，并鼓励患者对自己的信念进行调查，以验证其正确与否。
4）去注意。
5）监察苦闷或焦虑水平。
6）苏格拉底式对话：
指治疗师不做主观判断，通过一系列追根究底式的对话，让患者发现自己想法中的自相矛盾之处，从而改变自己的想法。
（2）方法和步骤
1）建立良好的治疗性关系耐心解释治疗的目的及理论，让患者主动参与治疗。
2）识别患者负性自动想法，找出功能失调性假设。
3）诘难患者的认知曲解，找出替代性思维：
启发患者寻找不良认知；
协助患者暴露认知曲解或逻辑错误并加以讨论、检验、合理推论；
通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认知。
4）家庭巩固：
布置认知作业，要求患者完成。
5）治疗结束阶段：
与患者一起回顾治疗过程，对仍然影响患者生活的心理困惑进行补充纠正。
对轻至中度的抑郁症效果最佳，对躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效；
其他适应征包括：
广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖症、强迫症、酒瘾、药物成瘾等；
偏头痛、慢性疼痛等心身疾病；
对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。
（4）贝克认知疗法的特点：
时间限制；
结构明显；
强调此时此地。
11．自我指导训练疗法通过认知行为治疗技术，由训练者按照规定的步骤教患者在解决他们所面临的问题时学会使用内部言语，进而起到自我指导的方法。
该疗法认为，个体异常行为的出现，与个体无法进行充分的内控有关，通过训练患者将外部的言语转化为内部的言语，即可达到改善个体行为或心理障碍的目的。
该疗法包括八个步骤，分别为：
1）任务选择。
2）认知模拟：
包括六个步骤：
定义和理解任务的性质；
②找出完成任务的可能的方法；
③选择一个策略并用其完成任务；
④对问题解决的全过程进行自我监控；
⑤自我评价与自我奖赏；
⑥选择另一个替代的方法”
3）明显的外部指导。
4）外显的自我指导。
5）模仿悄声的外部自我指导。
6）儿童练习悄声的外部自我指导。
7）模仿内隐的自我指导。
8）儿童练习内隐的自我指导。
主要适用于儿童品行障碍、学习困难、精神发育迟滞。
也可用于成人精神分裂症康复期、焦虑障碍、强迫障碍、恐惧症、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍的治疗。
（刘破资冯坤张聪沛唐云翔）
【本章小结】
行为医学的治疗技术广泛应用于教育与临床，对行为的塑造和矫正有着深远的影响，为临床医生和心理保健工作者提供了行为干预的理论基础和干预策略。
本章主要介绍了各种行为医学治疗技术的原理、适应症、操作步骤，具有很强的应用性。
本章内容重难点多，应结合第二章、第三章的相关基本理论进行重点、系统地学习，在理解基本知识的基础上系统掌握各种治疗技术的临床应用。
（张东军闫春平）
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