腹腔镜阑尾炎临床路径护理篇4Word格式文档下载.docx

腹腔镜阑尾炎临床路径护理篇4Word格式文档下载.docx

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无焦虑情况。

护理指导

介绍病房环境、设施及医务团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）及营养筛查。

熟悉病房环境、设施、能掌握宣教内容。

□不了解

□部分了解

□完全了解

给予级别护理、体位及饮食指导。

明确的知道自己的护理级别、体位及饮食类型。

□不知道

□不清楚

□完全知道

通知化验检查注意事项包括急查血、尿常规、尿妊娠试验（如门诊未查）、凝血四项、肾功能、电解质、血糖、血清淀粉酶、

心肌酶谱、肌钙蛋白等查粪便常规、肝功能、术前八大项、血脂六项等、CEA、AFP、CA125、CA199、TAM等肿瘤标志物（年龄偏大者）

能复述化验检查的目的及意义

□能

□部分能

□完全能

通知辅助检查及注意事项包括胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片、或加做腹部及盆腔CT（平扫或平扫+增强）、心电图（十五导联）彩超（子宫、附件、泌尿系、右下腹、腹腔、肝胆胰脾等部位）

能复述所做检查的时间及注意事项

讲解所输入药物的名称及作用

能正确的说出所输入药物的名称及作用

配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期

家属能了解疾病的治疗过程，配合诊疗

执行护士签名：

变异：

□有□无

变异原因：

其他护理记录：

执行护士签名：

住院第1--2天（手术前）年月日

通知于今日急诊或明日在全身麻醉或椎管内麻醉下行腹腔镜下阑尾切除术或阑尾切除术。

。

头孢皮试：

□阴性□阳性

通知禁食水时间。

备皮、留置导尿术前10分钟。

静滴抗生素切皮前30分钟。

护理问题

能说出“腹腔镜下胆囊切除术术”的目的、术前及术后注意事项。

能说出目的、术前及术后注意事项

□无法描述

□部分描述

□完全描述

饮食：

说明禁食目的及时间

能了解禁食目的及时间

手术前宣教

需要项目打√

宣教手术前准备注意事项、过程、目的及时间

指导深呼吸及有效咳嗽

指导术后翻身、早期活动重要性

指导术后相关切口护理（如：

导管、切口敷料）

指导患者及家属床上使用便盆及训练床上大小便

术前患者身体清洁（如：

洗头、洗澡等）说明必要性

患者姓名性别年龄住院号

住院第1---2天（手术日）年月日

送病人到手术室前准备

执行时间

执行护士签名

测量T℃、P次/分、R次/分、BP/mmHg

核对手术部位、更换病员服，去除假牙、首饰、眼镜手表等

与手术室工作人员共同核对手术名称、手术部位、腕带、住院号、去除假牙、首饰、眼镜、手表等饰物

注射术前用药，并观察有无副作用发生

术前无痛导尿

携带用物：

□病历□影像资料□术中用药

□其它

送病人去手术室时间：

月日时分

手术回病房后

手术后回病房时间：

与手术室工作人员交接，共同观察患者面色神志，测量生命体征

持续中流量吸氧、心电监护、血氧饱和度监测

告知患者术后级别护理、体位及饮食指导

留置导尿

切口疼痛明显者：

地佐辛注射液2ml肌肉注射

观察切口敷料是否有出血

术后手术费及材料费

腹部感觉情况

□疼痛□麻木

□良好

四肢肢运动情况

□受限□正常

记录尿量

ml

切口疼痛评分

评分分

遵医嘱给药并观察副作用

□是□否

观察静脉留置针输液/静脉镇痛泵是否顺利

恐惧与全麻手术有关。

患者能说出所担心的事情，能接受治疗护理。

患者无恐惧情形或恐惧减轻。

疼痛与手术刺激有关。

患者能掌握缓解疼痛的技巧。

有出血的危险与手术创伤有关。

患者切口负压引流液每班少于50ml。

患者/家属能叙述术后出血的表现。

有感染的危险与手术创伤有关。

患者体温在术后吸收热范围。

患者/家属能叙述预防术后感染的方法。

预防肠粘连及血栓形成：

鼓励患者下床活动每天至少30分钟。

患者做到每天下床活动。

护士签名：

住院2--3天年月日

停止吸氧、停止心电监护

告知患者级别护理、体位及饮食指导

执行医嘱用药、观察药物副作用

术后宣教

测量生命体征q4h

观察切口敷料是否有出血。

拔除尿管时间：

＿＿时＿＿分。

自行解小便时间：

＿＿时＿＿分。

鼓励患者下床活动

切口疼痛评分。

分

术后宣教。

能说出术后宣教的相关知识。

□无法完成

□协助完成

□自行完成

促进肠蠕动恢复。

肠蠕动恢复。

普通饮食。

食欲逐渐恢复。

护士签名

其他护理记录

住院3--4天（术后第2-3天）年月日

流质饮食避免辛辣刺激饮食

换药

血常规、肝肾功能、电解质

鼓励患者多下床活动

检查切口部位是否有出血q8h

住院4--5天年月日

普通饮食避免辛辣刺激食物

测量生命体征

检查伤口部位是否有出血q8h

切口疼痛

住院5--6天年月日

住院6--7天年月日

出院评估

精神状态：

□良好□一般□差

□流质□半流质□普通饮食

刀口愈合：

□良好□红肿□渗液

拆线：

协助患者办理出院手续

出院指导

乘车时避免颠簸的厉害

1月内避免重体力活动

保持切口敷料清洁干燥

科室联系卡交给患者

终末消毒