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湿罗音：
又称不连续性呼吸附加音，是因为气道或空洞内有较稀薄的液体，呼吸时气道通过液体形成水泡并立即破裂时所产生的声音，故也称水泡音。
（120）
莫菲氏征阳性:
见于急性胆囊炎;
胆总管渐进阻塞征:
见于黄疸进行性加深（163）
库斯莫尔呼吸：
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而汉、呼气短促）病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（Kussmad）呼吸，又称酸中毒大呼吸；
见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。
（163）
潮式呼吸:
潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等（111）
库瓦西耶征：
又称无痛性胆囊增大征，胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛。
（111）
比奥呼吸：
又称间停呼吸，表现为有规律的深度相等的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。
问答及论述
▲一、第一、二心音的鉴别:
区别点
第一心音S1
第二心音S2
声音特点
音强,调低,时限较长
音弱,调高,时限较短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1与S2之间的间隔（收缩期）简短
S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长
二、咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
出血前痰的性状
常有血痰
无血痰
黑便
无
有，柏油样
反应性
碱性
酸性
血中混有物
痰液，泡沫
食物残渣，胃液
血色
鲜红
暗红、棕黑色、咖啡
出血方式
咳出，伴咳嗽
呕出
出血前症状
咽部轻痒、咳嗽、胸闷等
上腹部不适，恶心，呕吐等
病因
呼吸系统疾病：
炎症，结核，肿瘤等
心脏疾病：
二尖瓣狭窄等
胃肠道疾病：
溃疡，炎症，肿瘤等
肝脏疾病，胆道疾病等
三、白细胞增加的临床意义？
？
四、白细胞减少的临床意义？
五、红细胞Hb增加及减少的意义？
六、病理性肝脏肿大见于哪些情况？
各有何特点？
肝脏肿大，首先必须与肝下垂相鉴别，肝下垂不引起自觉症状。
病理性肝肿大见于：
1．病毒性肝炎：
肝脏呈轻度肿大，有压痛、质地稍韧，可伴黄疸，有时脾脏可轻度肿大。
2．肝硬化：
肝脏大小不一，常早期肿大，晚期缩小。
无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾脏常中度以上增大，可有静脉曲张及腹水。
3．肝癌：
肝脏呈进行性肿大，质地表面常可触及或大小不等结节，有压痛，可伴有腹水，常为血性，可能找到癌细胞。
4．脂肪肝：
肝大而软，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾不肿大。
5．淤血肝：
右心衰竭，心包积液或肝静脉一下腔静脉阻塞时，肝因淤血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。
常有明显触痛并均可产生腹水。
6．淤胆肝：
因阻塞性黄疸所致肝内淤胆，可使肝脏肿大，边缘钝，有压痛，伴皮肤，巩膜明显黄疸，久之可引起胆汁性肝硬化。
7．
七.脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义
A.脾脏肿大的测量：
✧第I测量（甲乙线）：
指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。
✧第II测量（甲丙线）：
指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
✧第III测量（丁戊线）：
指脾右缘与前正中线的距离。
B.脾脏肿大的分度：
Ø
轻度肿大：
脾缘不超过肋下2CM（一般质地柔软）（急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。
脑出血等）
中度肿大：
脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等）
高度肿大：
脾缘超过脐水平线或前正中线。
即巨脾（质地硬）（慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）
C.脾肿大意义：
▲八、器质性与功能性杂音的区别
鉴别
器质性心脏收缩杂音
功能性心脏收缩杂音
部位
任何瓣膜听诊区
肺动脉瓣区或心尖部
持续时间
长，长占全收缩期，可遮盖S1
短，不遮盖S1
性质
吹风样，粗糙
吹风样，柔和
传导
较广而远
比较局限
强度
常在3/6级以上
一般在2/6级以下
心脏大小
心房，心室增大
正常
（心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全）
九、慢性阻塞性肺气肿：
呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的一种病理状态，称为肺气肿。
阻塞性肺气肿由慢性支气管炎、支气管哮喘等所致的细支气管逐渐狭窄发展而来，常为慢性支气管炎的并发症。
阻塞性肺气肿的产生机制是支气管有不完全阻塞。
视诊：
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。
触诊：
气管居中，触觉语颤减弱。
叩诊：
双肺不叩诊呈过清音，心脏注音界缩小或叩不出，肝浊音界和肺下界下移，肺下界移动减小。
听诊：
肺泡呼吸音普遍减弱且呼气延长，听觉语音减弱，心音遥远。
十、二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉狭窄与关闭不全
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀
心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形
心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区GrahanSteell杂音,三尖瓣收缩期杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举性
心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大
心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全
颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征
心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉
心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
十一、急性肠梗阻的体征？
十二、急性阑尾炎的体征？
十三、大叶性肺炎的体征？
诊断学重点内容
绪论
1、症状概念:
患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.
主诉:
迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因
2、体格检查:
医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容
1）症状诊断,包括问诊和常见症状;
2）检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;
3）实验诊断,如三大常规:
尿常规;
血常规;
粪常规;
4）器械检查;
包括心电图诊断;
肺功能检查;
内镜检查;
5）影像诊断,包括超声诊断;
放射诊断;
放射性核素诊断;
6）病历与诊断方法
第一篇常见症状
1、体征:
医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，
2、发热:
（高热持续期热型有:
稽留热,弛张热,间歇热）
1）正常体温:
正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分.
2）稽留热:
体温持续于39~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.
3）弛张热:
体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差达2℃以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.
4）发热阶段:
体温上升期;
高热持续期;
体温下降期
5）发热的原因:
①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;
（细菌是引起发热最常见,最直接的物质）
②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;
抗原-抗体反应;
内分泌和代谢障碍;
皮肤散热减少;
体温调节中枢功能失常;
自主神经功能紊乱等.
③原因不明发热
6）以发热为诉的问诊要点:
（1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；
（2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；
（3）体温变化规律并分析热型；
（4）伴随症状，如：
寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；
3、牵涉痛:
当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛.如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;
心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;
肾绞痛—会阴部;
阑尾炎—转移性右下腹痛.
头痛的病因:
颅内病变;
颅外病变;
全身性疾病;
神经症
4胸痛的病因及问诊要点：
胸痛原因:
1）胸壁疾病,如肋骨病变;
2）心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等
3）呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等
4）其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等
▲胸痛问诊要点:
1）发病年龄与病史
2）胸痛的部位
3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感
4）胸痛的持续时间
5）胸痛的诱因和缓解因素
6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等
5,胸痛常见病因的鉴别:
特点
胸壁疾病
胸膜病变
心绞痛,心肌梗死
食管,纵膈疾病
固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线
患侧腋中线肺底部
胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧
胸骨后
隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛
干性胸膜炎为尖锐刺痛
压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈
食管炎为烧灼痛;
纵膈肿瘤为闷痛
不定.带状疱疹可持续数周
粘连性胸膜炎为长期钝痛
心绞痛短暂（<
15分钟）心肌梗死时长
纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重
影响因素
压迫局部或胸廓活动时加剧
咳嗽,呼吸时加剧
心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;
心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显
吞咽食物时出现或加重
（肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,）
6,急腹症:
外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害.
7、急性腹痛的常见原因:
1腹部疾病,如腹膜炎;
腹腔脏器炎症;
空腔脏器扭转或扩张;
脏器扭转或破裂;
腹腔或脏器包膜牵张;
化学刺激;
肿瘤压迫和浸润;
2腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;
3全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛;
4其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.
8,腹部检查,以触诊为主.
9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;
咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌.干性咳嗽见于急性咽炎支气管扩张时,可见:
咳嗽或于夜间变动体位时加剧;
咳嗽伴咯血;
痰液放置分层.
咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.
10,咯血定义:
指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出
11,咯血量的划分:
每日咯血量在100ML内者属小量咯血;
咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;
咯血量超过500ML者属大量咯血.
▲12,咯血与呕血区别
呕血
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
咯出
棕黑、暗红、有时鲜红
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
除非咽下，否则没有
有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
（紫癜是指皮下出血直径约3~5mm）
13,、呼吸困难定义:
指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;
客观上表现为呼吸频率`节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动
▲14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道（喉,气管,大支气管）狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷（三凹征）
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常（减弱或消失）
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;
气管疾病,如支气管肿瘤
支气管哮喘;
喘息型慢性支气管炎;
慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎;
重症肺结核;
大面积肺不张;
大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸
15、心源性呼吸困难的特点:
呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:
①劳力性呼吸困难:
在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解
②端坐呼吸:
平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度
③夜间阵发性呼吸困难.:
左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.
16、中心与周围性紫绀不同
①中心性发绀：
心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
②周围性发绀：
周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失
17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速
▲18、心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
心源性水肿
肾源性水肿
开始部位
从足部开始，向上延及全身
眼睑，颜面开始，蔓延至全身
发展快慢
发展非常缓慢
发展迅速
水肿性质
比较坚实，移动性较少
质软而移动性大
伴有心功不全病征：
如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等
高血压，蛋白尿，血尿，管型尿
超声检查
心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽
肾脏大小改变，肾实质弥漫性变
19、肝源性水肿表现特点:
常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.
20、呕血的常见原因
1食管疾病,如食管癌
2胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡
3肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂
4全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症
21,呕血出血量的估计:
a）出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;
b）达60ml可出现黑便;
c）胃内蓄积300ml时可出现呕血;
d）出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒
e）出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭
22,呕血与便血的相互关系:
（上消化道出血表现为柏油样大便）
呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便;
下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便
23、黄疸的定义:
血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸
▲24.三种黄疸的鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血因素可查和类似病史（误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病）
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦
症状与体征
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑,CB↑
CB↑
CB/TB
<
20%
>
30%
60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
明显增高
可增高
ALP
其他
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变
25,膀胱刺激症:
尿频,尿急,尿痛
26,抽搐与惊厥的区别:
抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;
当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.
27,意识障碍分类及表现:
A.觉醒障碍:
1嗜睡,表现为持续性睡眠;
2昏睡,表现为熟睡状态;
3昏迷,表现为意识丧失.（浅昏迷和深昏迷）
B.意识模糊,表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.
C.意识内容障碍:
1谵妄,表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语;
2醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.
28、嗜睡与昏睡的区别
区别
嗜睡
昏睡
意识障碍程度
最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠
近乎不省人事,处于熟睡状态,
唤醒所需刺激
轻刺激,如推动或唤醒
不易唤醒,强刺激可唤醒
醒后
醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.
不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡
29,浅与深昏迷的区别
浅昏迷
深昏迷
意识大部分丧失
意识全部丧失
对刺激反应
强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,
对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛
反射
角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在
角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射
（确定深昏迷最有价值的体征是:
对疼痛刺激无反应）
第二篇问诊
1、主诉的定义和组成:
即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因
2、现病史问诊内容:
现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.
包括：
起病情况与时间;
主要症状特点;
病因和诱因;
病情的发展与演变;
伴随症状;
诊治经过;
病程中的一般情况等/
第三篇检体诊断
1、体检基本方法:
视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.
2、触诊的方法:
浅部触诊和深部触诊（包括深部滑行触诊;
双手触诊;
深压触诊;
冲击触诊）
3、叩诊的方法:
间接叩诊和直接叩诊.
4、叩诊音包括:
清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.（过清音不属于正常叩诊音）
5、正常血压,临界高血压，高血压，低血压
类别
收缩压（mmhg）
舒张压（mmhg）
正常血压
120
80
临界高血压
120~139
80~90
高血压
140
90
低血压
60
6、体型的分类:
匀称型,矮胖型,瘦长型三种
7、体重指数:
体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重（kg）/身高^2（㎡）.如体重指数24为超重;
体重指数28作为肥胖的标准.
8.常见面容:
急性（热）病面容:
面色潮红,兴奋不
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