急性链球菌感染后肾小球肾炎病情迁延的高危因素.docx

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急性链球菌感染后肾小球肾炎病情迁延的高危因素

急性链球菌感染后肾小球肾炎病情迁延的高危因素

摘要和关键词

摘要目的探讨儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）病情迁延的高危因素，为儿童慢性肾脏病的防治提供依据。

方法回顾性分析2005年1月至2017年8月在湖南省儿童医院肾脏风湿科住院，临床诊断为APSGN、临床资料完整且随访时间≥12个月患儿的病历资料；根据患儿病程是否超过1年，分为非迁延组及迁延组，Logistic回归分析病情迁延的高危因素。

结果共271例患儿纳入研究。

其中男197例，女74例；中位年龄9.91（7.66,11.33）岁；非迁延组（病程＜1年）154例，迁延组（病程≥1年）117例。

Logistic回归分析显示：

蛋白尿持续时间≥8周、急性肾损伤、重度蛋白尿、女童是APSGN病情迁延的高危因素（均P＜0.05）。

将急性肾损伤、蛋白尿持续时间≥8周及女性分别赋值1分，大量蛋白尿赋值2分，受试者工作特征曲线分析显示，风险评分达3分者，APSGN病情迁延的敏感性为43.6%，特异性为86.4%，阳性预测值及阴性预测值分别为70.8%、66.8%。

结论大量蛋白尿并急性肾损伤、蛋白尿持续时间≥8周、女童；或无大量蛋白尿，但急性肾损伤、蛋白尿持续时间≥8周、女童3项条件均具备者，病情迁延的风险较高。

关键词急性链球菌感染后肾小球肾炎；迁延；儿童

急性链球菌感染后肾小球肾炎（acutepost-streptococcalglomerulonephritis，APSGN）是一组由链球菌感染后免疫反应引起的急性弥散性毛细血管内增生性肾小球肾炎［1-3］，以IgG和C3沉积为主，是最常见的儿科肾脏病之一，主要表现为血尿、水肿、高血压及肾损害，血清补体C3水平急性降低；C3一般于6~8周恢复正常［4］；非典型患者可有大量蛋白尿，甚至表现为肾病综合征。

多见于4~14岁儿童，2岁以下少见［5］，男童多见［6］，多数预后良好，但仍然有部分患儿病情迁延不愈，发展为慢性肾脏病，最终进展为终末期肾病。

其预后是一个值得深入研究的课题。

目前对于导致儿童APSGN迁延不愈，影响其预后的高危因素尚未明确。

本研究通过分析首次确诊为APSGN患儿临床特征，探讨影响儿童APSGN病情迁延高危因素，为早期识别并积极干预提供指导，同时也为儿童慢性肾脏病的防治提供依据。

1

资料与方法

1.1　研究对象2005年1月至2017年8月在湖南省儿童医院肾脏风湿科住院，临床诊断为APSGN［7］，并符合以下条件：

（1）发病年龄2~18岁；

（2）随访时间≥12个月；（3）临床资料完整；（4）均有抗链球菌溶血素“O”（anti-streptococcushemolysinO,ASO）升高及血清补体C3水平下降；（5）排除狼疮性肾炎［8-9］、紫癜性肾炎［10-12］、C3肾小球病［13-15］、其他病原菌感染后肾炎［4］、慢性肾炎等其他肾脏病；（6）排除合并严重感染、肿瘤等其他疾病。

本研究通过湖南省儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：

KY2018-35），患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2　分组病程≥1年仍有尿检异常定义为病情迁延，为迁延组，尿检在病程1年内恢复正常者为非迁延组［16］。

根据肉眼血尿持续时间以2周为截点分为2组：

＜2周为低风险组，≥2周为高风险组；蛋白尿持续时间以8周为截点分为2组：

＜8周定义为低风险组，≥8周定义为高风险组；将24h尿蛋白排出量分为3个等级，＜25mg/（kg·d）为轻度，25~50mg/（kg·d）为中度，＞50mg/（kg·d）为重度。

1.3　观察指标观察患儿年龄、性别、血压、尿液分析、24h尿蛋白排出量、血常规、血免疫球蛋白（IgG、IgE、IgA、IgM）、血清补体（C3、C4）、红细胞沉降率（ESR）、ASO、肝肾功能及肾脏病理、急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）的发生率，AKI的诊断标准参照文献［17］标准。

每1~2个月门诊随访1次，随访时间≥1年。

1.4　统计学处理应用SPSS18.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以x̄±s表示，非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示。

计量资料组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；采用二项Logistic回归分析迁延性肾炎的危险因素；采用回归系数制定风险评分，对迁延性肾炎发病风险进行预测［18］，受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）分析临界点敏感性及特异性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2

结果

2.1　一般资料纳入病例271例，其中男197例，女74例；中位年龄9.91（7.66，11.33）岁。

非迁延组154例，迁延组117例，2组性别比较差异有统计学意义，迁延组女童发病率高于非迁延组（P＜0.05）；2组患儿年龄及病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

2.2　临床特征分析

2.2.1　血尿对疾病迁延的影响 271例患儿均有血尿，45.0%（122例）出现肉眼血尿，其中1.5%（4例）肉眼血尿持续时间＞1年，0.7%（2例）至随访结束仍伴肉眼血尿；患儿血清C3均有下降，恢复至正常所需时间为63.00（34.00,93.00）d。

非迁延组、迁延组患儿肉眼血尿的发生率分别为40.9%（63例）及50.4%（59例），2组比较差异无统计学意义（χ2=2.434,P＞0.05）。

非迁延组肉眼血尿持续时间小于迁延组肉眼血尿持续时间［11.50（5.00,24.46）d比23.50（9.75,54.95）d］，差异有统计学意义（Z=-2.796,P＜0.01）。

肉眼血尿低风险组与高风险组比较，病情迁延率间差异有统计学意义（χ2=8.097，P＜0.01）。

结果见表2。

2.2.2　蛋白尿对疾病迁延的影响271例中95.2%（258例）伴蛋白尿。

非迁延组92.9%（143例）有蛋白尿，迁延组98.3%（115例）有蛋白尿，2组蛋白尿发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.298，P＜0.05）。

非迁延组蛋白尿持续时间小于迁延组［92.00（47.50,148.00）d比154.00（93.75,242.75）d］，2组比较差异有统计学意义（Z=-5.107,P＜0.01）。

进一步将蛋白尿持续时间划分为低风险组和高风险组，在117例迁延组患儿中，12.8%（15例）为低风险，87.2%（102例）为高风险；154例非迁延组患儿低风险32.5%（50例），67.5%高风险（104例），2组病情迁延率比较差异有统计学意义（χ2=14.076，P＜0.01）。

24h尿蛋白轻、中、重度3组间病情迁延率比较差异有统计学意义（P＜0.01）；进一步进行χ2分割检验：

轻、中度蛋白尿组之间病情迁延率比较差异无统计学意义（χ2=0.108，P＞0.05）；中、重度蛋白尿组之间病情迁延率比较差异有统计学意义（χ2=9.793，P＜0.01）；轻、重度蛋白尿组之间病情迁延率比较差异有统计学意义（χ2=21.716，P＜0.01）。

结果见表3。

2.2.3　AKI发生率271例中33.9%（92例）发生AKI，非迁延组、迁延组患儿AKI发生率比较差异有统计学意义（χ2=13.679,P＜0.01）。

2组间AKI持续时间分别为24.00（11.00,38.00）d及22.00（11.50,36.00）d，组间比较差异无统计学意义（Z=-0.075,P＞0.05）。

进一步分析AKI严重程度对患儿病情迁延的影响，3组病情迁延率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

结果见表4。

2.3　免疫学特点分析

2.3.1　补体（C3、C4）、ESR及免疫球蛋白（IgG、IgE、IgA、IgM）对疾病迁延的影响 271例患儿中，非迁延组和迁延组补体（C3、C4）、ESR及免疫球蛋白（IgG、IgE、IgA、IgM）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

结果见表5。

2.3.2　肾脏病理有大量蛋白尿的64例患儿完善肾活检，包含肉眼血尿持续时间＞1年的4例患儿，均表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎，其中C3沉积58例、IgA沉积15例、IgG沉积21例、IgM沉积7例（非迁延组2例，迁延组5例）、IgE沉积4例（非迁延组1例，迁延组为3例）、C4沉积3例（均为迁延组）、C1q沉积1例（非迁延组），非迁延组和迁延组间C3、IgA、IgG沉积比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

2.3.3　二项Logistic回归分析迁延性肾炎的高危因素

迁延组与非迁延组在性别、肉眼血尿持续时间、AKI发生与否、蛋白尿严重程度、蛋白尿持续时间等比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

将蛋白尿持续时间根据是否达8周进行二分类转化，肉眼血尿时间根据是否达2周进行二分类转化，根据二分类Logistic回归方法分析迁延性肾小球肾炎发生的高危因素，结果显示，伴AKI、重度蛋白尿及蛋白尿持续时间≥8周的女童为迁延性肾小球肾炎的危险因素，并得出方程如下：

Y=-1.618+0.702X1+0.628X2+1.055X3+0.865X4（其中Y代表因变量，X1代表性别，X2代表AKI，X3代表重度蛋白尿，X4代表蛋白尿持续时间）。

结果见表7。

2.3.4　ROC曲线分析迁延性肾炎根据上述二分类Logistic回归分析中引入变量对迁延性肾炎发病风险进行预测，由结果可知引入4个变量分别为性别、AKI、重度蛋白尿及蛋白尿持续时间。

以AKI回归系数0.628赋值1分，则性别赋值1（0.702/0.628）分,重度蛋白尿赋值2（1.055/0.628）分，蛋白尿持续时间≥8周赋值1（0.865/0.628）分,每个变量对应每个患者积分，迁延性肾炎发病风险范围为0~5分，患儿风险评分AUC为0.700（95%CI：

0.637~0.764），随患儿患病风险评分升高，迁延性肾炎发病的风险增高；根据约登指数、敏感性及特异性得截断点为3，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为43.6%、86.4%、70.8%、66.8%；在此基础上，将＜3分为低风险组，≥3分为高风险组，73.4%（199/271例）为低风险组，26.6%（72/271）为高风险组，非迁延组低风险组构成比为86.4%（133/154例），高风险组构成比为13.6%（21/154例），迁延组低风险组构成比为56.4%（66/117例），高风险组构成比为43.6%（51/117例），2组比较差异有统计学意义（χ2=30.576，P＜0.001）。

伴Ⅲ级蛋白尿患儿中，满足性别为女性、伴有AKI、蛋白尿持续时间≥8周中1项者具有较高发病风险；或不伴重度蛋白尿的患儿，同时满足性别为女、伴AKI、蛋白尿时间≥8周具有较高发病风险，见表8，图1。

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讨论

APSGN是最常见的儿童肾小球疾病，一般认为预后好，大部分患儿仅需给予对症支持治疗，研究显示96%的APSGN患儿能达到完全缓解，且多数患儿病程＜1年［19］。

但本研究结果显示，病情迁延1年以上者为42.4%，较既往报道高，这可能与研究患者的病情较重有关，不排除因本研究为单中心研究、样本量相对较少所致。

本研究患儿均有血尿，部分患儿甚至出现持续肉眼血尿，病程超过1年血尿患儿病情较重，与Takeno等［20］研究结果相符，对于肉眼血尿持续时间较长的患儿可能肾损害更重，需要给予更多关注及更积极的处理。

APSGN是以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿，但蛋白尿常为轻至中度，2~3周尿蛋白转为少量或微量，2~3个月多消失［21］。

本