神经内科大病历Word下载.docx

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现病史：

患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。

患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。

过去史：

患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；

“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；

“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；

“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；

否认糖尿病病史；

否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；

3年前行“痔疮手术”；

否认外伤及输血史；

否认食物、药物及其他过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：

未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。

循环系统：

偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。

消化系统：

未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。

泌尿系统：

既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统：

未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：

未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。

肌肉骨骼系统：

右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。

神经精神系统：

反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。

个人史：

生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。

起居及饮食规律。

吸烟每天一包，少量饮酒。

否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

否认性病及冶游史。

婚姻史：

26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。

家族史：

否认家族传染病、遗传病史。

体格检查

T：

36.7℃P：

76次/分R：

18次/分Bp：

176/98mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，查体欠合作。

皮肤：

双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结：

周身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：

头颅：

大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发花白，分布均匀。

眼部：

两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

耳部：

耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：

外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

口腔：

口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。

颈部：

颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。

未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓左右对称，呼吸动度一致。

触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。

未见肿块或血管扩张。

肺脏：

两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏：

心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

2.5

3.0

Ⅲ

4.0

Ⅳ

6.5

Ⅴ

8.0

锁骨中线距前中线9cm.

腹部：

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；

无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：

外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。

肛门无外痔、肛裂。

脊柱四肢：

脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。

专科情况

一般检查：

表情自如，被动体位，欠合作。

意识清楚。

言语欠清晰。

定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。

头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。

脊柱正常，无压痛、活动受限等。

颅神经查体：

Ⅰ嗅觉：

正常。

Ⅱ视神经：

视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。

ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：

眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0ｍｍ右3.0ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视。

Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。

右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。

Ⅷ听神经听力正常，无耳鸣，Rinne试验：

左气导＞骨导，右气导>

骨导，Weber试验：

居中。

ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。

吞咽正常。

Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。

Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。

运动系统：

肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。

肌力：

左上肢近端5级远端5级左下肢近端5级远端5级右上肢近端3-级远端3-级右下肢近端3-级远端3-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。

步态由于卧床不能查。

感觉系统：

痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。

反射系统：

浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；

深反射：

桡骨膜反射右（++）左（++），肱二头肌反射：

右（++）左（++），肱三头肌反射：

右（++）左（++），膝反射：

右（++）左（++）；

跟腱反射：

椎体束征：

Hoffmann征：

右（-）；

左（-）Babinski征：

右（+）；

左（+），Oppenhein征：

右（-）；

左（-）Gordon征：

左（-+）Chaddock征：

左（+）；

脑膜刺激征：

颈项强直：

无，Kernig征：

阴性Brudzinski征：

阴性。

自主神经：

无异常出汗。

皮肤划痕实验呈正常反应。

大小便正常。

辅助检查

头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：

左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。

摘要

患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。

既往“脑积水”病史20余年；

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治“冠心病“病史1年；

“肾盂肾炎”病史1年。

查体：

Bp200/100mmHg，神情，反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3-级，右侧病理征（+）。

头CT示：

出院诊断:

定位：

左侧丘脑、脑室

1、定性：

血管出血性

2、初步诊断：

脑出血

脑积水

高血压病3级（极高危）

主治医师签名：

冠状动脉性心脏病

肾盂肾炎

阚凤杰/陈国娟

致父母！

出门在外，最牵挂最担心我们的人是父母。

不管飞到哪里，父母的爱就如手中的线始终牵着我们。

父母在，人生尚有归处，父母去，人生只剩遗憾。

钱再多有何用？

不如多陪陪父母，今生和他们的缘分只有一次，下辈子再也见不到了。

中秋节，祝愿天下所有父母：

身体健康，幸福开心！

　　致爱人！

因为有缘，才相遇，因为有爱，才相伴。

夫妻是上辈子延续的缘分，今生能在一起过日子，就是最好的福分。

虽然也会有磕磕绊绊，争争吵吵，但是只要互相包容，彼此理解，就能恩爱幸福的走完一生。

亲爱的，感谢你一直陪着我，只要有你在，日子再苦，也是幸福，生活再难，也感觉甜！

中秋节，许下心愿，愿我们白首偕老，恩爱永远！

　　致友人！

久未联系的朋友，你们还好吗？

虽然天各一方联系少了，但你们永远在我心里，不会忘，不会变，不会不思念！

陪在我身边的朋友，谢谢你的信赖，虽然我们没有血缘关系，但却像手足一样亲，希望此生永不分离！

中秋节，祝认识我和我认识的所有朋友们：

事业步步高升，爱情甜甜蜜蜜！

　　致自己！

月亮下面的金钱，从没有使劳碌的人们有片刻的安静。

天是一大天，人是一小天，人随天转，天尽人意！

千里烟波追逐心中的梦想。

既然做出了选择就要义无反顾、充满信心，直至完全信了自己、信了未来、信了肩负的使命，才能走向圆满。

中秋节，祝自己心想事成，幸福满满，相信自己，你一定行！

　　皎月桂香迎中秋，花儿月圆合家欢；

喜逢佳节福相顾，心情快乐悠闲步；

窗含明月思飞度，幸福频频不止步；

祝所有为爱打拼的人中秋节快乐！

2019中秋佳节，我要送你最美的月色，但愿人长久千里共婵娟。

是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。

然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。

　　这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。

　　爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。

因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。

　　是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。

爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。

当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！

　　不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。

也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。

倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：

缘来缘去缘如水。

　　爱情，本是一种很玄的东西。

就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。

人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。

　　于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜……

　　俗话说，情人眼里出西施。

凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。

一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。

　　但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。

日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。

　　张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。

是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。

　　当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？

当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。

　　主持人涂磊曾经说过，相恋的时候，是欣赏彼此的优点，但相爱就是，接受对方缺点的过程。

　　我们深信爱情的美好。

但人是会变的，环境也在变。

谁能给自己的爱情上个万能保险？

谁又能保证爱上的那个人会一成不变？

几乎所有相爱后的分手，都是因为双方没有了初见时的心动，后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。

　　生活中有很多事情，我们只有经历了才知道，爱情也是如此。

惟有通过时光的梳理，岁月的打磨，以及思想的沉淀，方能领悟，在爱情的世界里，缘是天定，份在人为。

　　爱是互相欣赏，亦是彼此珍惜。

浮云欢爱，算不得真爱。

只有深爱一个人时，才会为他（她）低到尘埃。

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