生命体征的评估与护理Word下载.docx

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体温

过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。

1.临床分级（以口腔温度为例）

轻度：

32〜35C

中度：

30〜32C

重度：

＜30C，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：

23〜25C

2.临床表现

体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。

3、护理措施

（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24C左右。

（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。

（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。

同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

三、体温测量技术

（一）体温计的种类

1、玻璃体温计（图15-2）

2、电子体温计（图15-3）

（二）体温计的消毒与检测

1、体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。

消毒剂：

70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内

2、体温计检测法将表甩至35C以下一同时放入40C温水中-3mm后取出一读数相差0.2C以上不再使用

（三）体温测量技术

【目的】

1．判断体温有无异常。

2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。

3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】

1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。

测量前

20〜30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。

3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。

4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒

液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生

纸。

【操作步骤】体温测量技术

操作步核对解释选择部位口温测量法放置口表正确测量检测记录整理消毒

腋温测量法放置腋表正确测量检测记录整理消毒

肛温测量法放置肛表

操作说明

核对病人床号、姓名；

解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作

根据病人情况选择合适测量部位

将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上为病人整理衣被，协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中

擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果

同口温测量法

病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便

于测量，必要时用屏风遮挡

正确测量润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3〜4cm。

婴儿只需

将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量3min，获得准确的测量结果

检测记录为病人擦净肛门，其余同口温测量法

整理消毒先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法

【注意事项】

1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35C以下。

2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;

进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。

3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；

心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；

坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。

5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。

若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。

6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。

7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。

传染患者的体温计应固定使用。

8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；

学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；

增强自我护理能力。

第二节脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。

一、正常脉搏及生理性变化

（一）正常脉搏

脉率：

成人安静状态下60—100次/

脉律：

跳动均匀、间隔时间相等脉搏强弱：

取决于动脉充盈程度、脉压大小脉搏紧张度：

动脉壁光滑柔软，有一定弹性

（二）脉搏的生理性变化

1、年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。

2、性别女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。

3、活动、情绪运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；

休息使脉率减慢

4、药物、饮食进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；

禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。

二、异常脉搏的评估及护理

（一）异常脉搏

1、脉率异常

（1）速脉：

指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。

（2）缓脉：

指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。

2、节律异常

（1）间歇脉：

在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），称间歇脉，亦称过早搏动。

（2）绌脉：

在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。

3、强弱异常

（1）洪脉：

当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。

（2）丝脉：

当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。

（3）交替脉：

指节律正常而强弱交替出现的脉搏。

（4）奇脉：

当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

（5）水冲脉：

脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。

4、动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。

（二）异常脉搏的护理措施

1、休息与活动

2、密切观察病情

3、备齐急救物品和急救仪器

4、心理护理

5、健康教育

三、脉搏测量技术

1、判断脉搏有无异常。

2、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。

3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

1．护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。

测量前20〜30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。

3．用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。

4．环境准备病室安静、整洁，光线充足。

脉搏测量技术

操作步骤

核对解释核对病人床号、姓名。

向病人解释测量目的、配合方

法及注意事项，取得病人合作

选择部位根据病人情况选择合适的测量部位

病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量

正确测量护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜

测量30s，将所测得数值乘2,即为脉率。

异常脉搏、

危重病人应测lmin。

如触摸不清可用听诊器测心率

绌脉测量应由2名护士同时测量。

一人听心率，另一人测脉率，

由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin

记录数值方式：

次/min,如70次/min；

绌脉：

心率/脉率，如100/70

次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上

1、选择合适的测量部位。

2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。

4、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。

5、异常脉搏应测量1分钟。

第三节呼吸的评估及护理

为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。

一、正常呼吸及生理性变化

（一）正常呼吸

16—20次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。

呼吸与脉搏的比例为1:

4〜1:

5。

一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；

女性以胸式呼吸为主。

（二）生理性变化

1、年龄

2、性别

3、运动

4、情绪

5、血压

6、其他如环境温度升高，可使呼吸加深加快。

二、异常呼吸的评估及护理

（一）异常呼吸（图15-9）

1、频率异常

（1）呼吸过速：

也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。

（2）呼吸过缓：

成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。

2、深浅度异常

（1）深度呼吸：

又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。

（2）浅快呼吸：

是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

3、节律异常

（1）潮式呼吸：

又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（约5-30s）后，又开始重复以上的周期性变化。

（2）间断呼吸：

又称毕奥呼吸。

表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。

4、声音异常

（1）蝉鸣样呼吸：

即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。

产生机制是由于声带附近阻塞。

（2）鼾声呼吸：

即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。

多见于昏迷患者。

5、呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。

临床上可分为：

（1）吸气性呼吸困难：

患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。

（2）呼气性呼吸困难：

患者表现为呼气费力、呼气时间延长。

（3）混合性呼吸困难：

患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。

（二）护理措施

1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

2、改善环境保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。

3、加强观察观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。

4、心理护理维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。

三、呼吸的测量

1、判断呼吸有无异常。

2、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。

1、护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2、评估患者并解释

（1）评估患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

（2）解释向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。

3、患者准备

（1）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。

（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。

（3）测量前20-30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。

4、用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。

5、环境准备病室安静、整洁，光线充足。

【操作步骤】

1、核对携用物至患者床旁，确认患者：

核对患者床号、姓名

2、体位体位舒适，精神放松，避免引起患者的紧张

3、方法护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸为主；

男性和儿童以腹式呼吸为主

4、观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据

5、计数正常呼吸测30秒，乘以2，异常呼吸患者或婴儿应测1分钟

6、记录将所测呼吸值记录在记录本上

7、转记洗手后将呼吸值转记到体温单上。

1、呼吸受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。

2、幼儿宜先测量呼吸后测量体温。

因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测

量。

3、呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。

4、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。

5、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。

四、促进呼吸功能的护理技术

（一）清除呼吸道分泌物的护理技术

1、有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用，适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。

护士应对患者进行指导，帮助患者学会有效咳嗽的方法。

促进有效咳嗽的主要措施：

1改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。

2鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。

3在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。

4双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。

有效咳嗽的步骤为：

患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护士应将双手压在切口的两侧）然后腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。

2、叩击指用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。

适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。

叩击的手法是：

患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。

边叩边鼓励患者咳嗽。

注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩击。

3、体位引流置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。

适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者，可起到重要的治疗作用。

对严重高血压、心力衰竭、高

龄、极度衰弱、意识不清等患者应禁忌。

其实施要点为：

（1）患者体位要求是患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。

临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。

（2）嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护士轻叩相应部位，提高引流效果。

（3）痰液粘稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。

（4）宜选用空腹时体位引流，每日2-4次，每次15-30分钟。

（5）体位引流时应监测：

①患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流；

②引流液的色、质、量，并予以记录。

如引流液大量涌出，应注意防止窒息。

如引流液每日小于30ml，可停止引流。

叩击与体位引流后，遂即进行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。

4、吸痰法指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。

临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2、促进呼吸功能，改善肺通气。

3、预防并发症的发生。

【操作前的准备】

1、评估患者并解释

（1）评估患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。

（2）解释向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。

2、患者准备

（1）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合方法。

（2）体位舒适，情绪稳定。

3、护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4、用物准备

（1）治疗盘内备有盖罐2只（试吸罐和冲洗罐，内盛有无菌生理盐水）、一次性无菌吸痰管数根、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘。

（2）治疗盘的外备电动吸引器或中心吸引器。

必要时准备压舌板、张口器、舌钳、电插板等。

5、环境准备室温适宜、光线充足、环境安静。

2、调节接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，一般成人40、0-53、3kPa（300-400mmH）;

儿童v40、OkPa

3、检查患者口腔、鼻腔、取下活动义齿，若口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口

4、体位患者头部转向一侧，面向操作者

5、试吸连接吸痰管，在试吸罐中试吸少量生理盐水，目的是检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端

6、吸痰一手反折吸痰管末端（插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤），另一手用无菌血管钳（镊）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm）,然

后放松导管末端，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，若气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口（鼻）部，吸痰过程中应采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸尽；

每次吸痰时间v15秒

7、抽吸吸痰管退出时，在冲洗罐中用生理盐水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰导管,一根吸痰管只使用一次，

8、观察动态评估患者气道是否通畅；

患者的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；

吸出痰的色、质、量

9、安置患者拭净脸部分泌物，取舒适体位，整理床单位

10、整理用物吸痰管按一次性用物处理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡，吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1-2次

11、记录洗手后记录

1、吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。

2、严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。

3、每次吸痰时间v15秒，以免造成缺氧。

4、吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。

5、痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。

6、电动吸引器连续使用时间不宜过久；

贮液瓶内液体达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多吸入马达瓶内损坏仪器。

贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。

（二）氧气疗法氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态都可能发生异常变化，这一过程成为缺氧。

氧气疗法指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2和动脉血氧饱和度（SaO2，增加动脉血氧含量（CaO2纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

1、缺氧分类和氧疗适应证

（1低张性缺氧

（2血液性缺氧

（3循环性缺氧（4组织性缺氧

以上四种缺氧中，低张性缺氧疗效最好。

2、缺氧程度判断根据临床表现及动脉血氧分压（PaO2和动脉血氧饱和度

SaO2来确定

（1）轻度低氧血症PaO2大于6、67kPa（50mmHg,SaO>

80%无发绀，一般不需氧疗。

如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1-2升/分）氧气。

（2）中度低氧血症PaO24-6、67kPa（30-50mmHg,SaO60%-80%有发绀、呼吸困难，需氧疗。

（3）重度低氧血症PaC2v4kPa（30mmH）,SaO<

60%显著发绀、呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。

血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当患者PaQ低于50mmHg6、61kPa）

时，应给予吸氧。

3、供氧装置供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置见图15-11）两种。

（1）氧气筒及氧气压力表装置

1）氧气筒

2）氧气表

3）装表法

氧气浓度与流量的关系：

吸氧浓度（%=21+4X氧流量（L/min）

（2）氧气管道装置：

医院氧气集中由供应站负责供给，设管道至病区、门诊、急诊。

供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用。

此法迅速、方便。

装表法：

①将流量表安装在中心供氧管道氧气流出口处，接上湿化瓶；

②打开流量开关，调节流量，检查指示浮标能达到既定流量（刻度），全套装置无漏气后备用。

4、给氧方法：

（1）鼻氧管给氧法是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm导管环固定稳妥即可（图

15-12）。

此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。

目的】

1）纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。

2）促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。

【操作前准备】

1）评估患者并解释①评估：

患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。

②解释：

向患者及家属解释吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。

2）患者准备①了解吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。

②体位舒适，情绪稳定，愿意配合。

3）护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4）用物准备①治疗盘内备：

小药杯（内盛冷开水）、纱布、弯盘、鼻氧管、棉签、扳手。

②治疗盘外备：

管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、用氧记录单、笔、标志。

5）环境准备室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。

1、核对携用物至患者床旁，确认患者：

2、清洁检查用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常

3、连接将鼻导管与湿化瓶的出口相连接

4、调节根据病情调节氧流量

5、湿润将鼻氧管前端放入小药杯冷开水中湿润，并检