ADA糖尿病医疗标准第12章老年糖尿病人完整版.docx
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ADA糖尿病医疗标准第12章老年糖尿病人完整版
2020年ADA：
糖尿病医疗标准（第12章）老年糖尿病人（完整版）
推荐
12.1考虑对老年人的医疗、心理、功能（自我管理能力）和社会老年领域的评估，为确定糖尿病管理目标和治疗方法提供一个框架。
B
12.2筛查老年人的老年综合症（即，用药多、认知功能障碍、抑郁、尿失禁、跌倒和持续性疼痛），因为它们可能影响糖尿病的自我管理并降低生活质量。
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糖尿病是老年人群的健康状况。
65岁以上的人中约1/4患有糖尿病，一半的老年人患有糖尿病前期
（1），并且在接下来的几十年中，生活在这些条件下的老年人数量预计会迅速增加。
老年人的糖尿病管理需要定期评估医学、心理、功能以及社会领域。
与没有糖尿病的人相比，有糖尿病的老年人有较高的过早死亡、功能障碍、加速的肌肉损失以及并存疾病，例如高血压、冠心病和卒中。
筛查老年人的糖尿病并发症应该个性化并定期重新检查，因为筛查试验的结果可能会影响管理目标和治疗方法（2-4）。
同时，有糖尿病的老年人也比其他老年人更容易患上几种常见的老年综合征，如多药、认知障碍、抑郁症、尿失禁、损伤性跌倒以及持续性疼痛（5）。
如果不解决，这些情况可能会影响老年人的糖尿病自我管理能力和生活质量（2，6，7）。
请参见第4节“对共病的综合医学评价和评估”（https:
//doi.org/10.2337/dc20-S004），了解在照顾老年糖尿病患者时应考虑的共病。
上述的综合评估可提供一个框架，以确定管理目标和治疗方法（8-10），包括转诊糖尿病自我管理教育是否合适（当出现复杂因素或发生护理过渡时），或者当前的方案对于患者的自我管理能力或提供护理的看护人来说是否太过复杂。
应特别注意可能在短时间内发生和/或会严重损害功能状态的并发症，如视力和下肢并发症。
有关详细信息，请参阅ADA共识报告“老年人糖尿病”
（2）。
神经认知功能
推荐
12.3初次就诊时应对65岁或以上的老年人进行筛查，以及早发现轻度认知障碍或痴呆，并酌情每年复查一次。
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有糖尿病的老年人有更高的认知功能下降和制度化的风险（11，12）。
认知障碍的表现范围从轻微的执行功能障碍到记忆丧失和明显的痴呆。
糖尿病患者中全因痴呆、阿尔茨海默病以及血管性痴呆的发生率，高于糖耐量正常的人（13）。
高血糖和高胰岛素血症对大脑的影响是目前研究的热点。
血糖控制不良与认知功能下降有关（14），糖尿病病程越长，认知功能越差。
目前有研究正在评估预防或延缓糖尿病发作，是否有助于维持老年人的认知功能。
然而，检验强化血糖和血压控制以达到特定目标效果的研究，并没有显示减轻大脑功能的下降（15，16）。
包括胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸能拮抗剂在内的特定干预措施的临床试验，在维持或显著改善认知功能或防止认知功能下降方面，没有显示出积极的治疗获益（17）。
对轻度认知障碍患者的初步研究,评估了鼻内胰岛素治疗和二甲双胍治疗的潜在获益，为未来的临床试验和机制研究提供了见解（18-20）。
尽管缺乏预防或治疗认知功能下降的疗法，但及早发现认知功能损害对糖尿病护理具有重要意义。
认知障碍的存在可能会给临床医生带来挑战，使之难以帮助其患者达到个性化的血糖、血压和血脂指标。
认知功能障碍使患者难以完成复杂的自我护理操作（21），例如监测血糖和调整胰岛素剂量。
这也阻碍了他们适当维持进餐时间和饮食含量的能力。
当临床医生治疗有认知功能障碍的患者时，至关重要的是简化药物治疗方案，并促进和参与适当的支持结构，以协助患者进行各方面的护理。
应当仔细筛查和监测老年糖尿病患者的认知功能障碍
（2）（有关认知筛查的建议，请参见表4.1）。
有几种简单的评估工具可用于筛查认知障碍（22，23），如简易精神状态检查（24），小齿轮（25）和蒙特利尔认知评估（26），这可能有助于确定需要神经心理学评估的患者，尤其是那些怀疑患有痴呆症的患者（即经历记忆力减退以及日常生活中基本和工具活动能力下降的患者）。
每年筛查的适应症为65岁或以上的老年人，以便早期发现轻度认知障碍或痴呆（4，27）。
当患者因自我护理活动增加而出现临床状况显着下降时，应另外考虑对认知障碍的筛查，例如，如计算胰岛素剂量时出现错误，难以计算碳水化合物，进餐次数少，胰岛素剂量过低以及难以识别、预防或治疗低血糖症。
对筛查为认知障碍阳性的人应接受适当的诊断评估，包括转诊给行为健康提供者进行正式的认知/神经心理学评估（28）。
低血糖症
推荐
12.4老年糖尿病患者应避免低血糖。
应通过调整血糖目标和药物方案来评估和管理。
B
老年人由于许多原因具有较高的低血糖风险，包括需要胰岛素治疗的胰岛素缺乏症和进行性肾功能不全（29）。
如上所述，老年人未识别的认知障碍和痴呆症发生率较高，导致难以坚持复杂的自我护理活动（例如，血糖监测，胰岛素剂量调整等）。
认知功能下降一直与低血糖风险增高相关，反之，严重低血糖一直与老年痴呆症风险增高相关（30，31）。
因此，如建议12.3所述，重要的是定期筛查老年人的认知障碍和痴呆症，并与患者及其看护人讨论发现的问题。
应监测患者的低血糖；可能需要调整血糖目标和药物方案，以尽量减少低血糖事件的发生
（2）。
值得注意的是，重要的是要防止低血糖症，以降低认知能力下降的风险（30）和其他主要不良后果（32）。
在控制糖尿病患者的心血管风险行动中,强化血糖控制-糖尿病研究中的记忆（ACCORD-MIND），在随访期间未发现有益于大脑结构或认知功能（15）。
在糖尿病控制与并发症试验（DCCT）中，尽管参与者的反复严重低血糖发生率相对较高，但并未观察到长期的认知功能显着下降（33）。
为了在血糖控制和低血糖风险之间取得适当的平衡，重要的是仔细评估和重新评估患者血糖控制恶化和功能下降的风险。
治疗目标
推荐
12.5在其他方面健康的、很少有共存的慢性疾病、认知功能和功能状态完整的老年人，其血糖目标应当较低（例如A1C<7.5％[58mmol/mol]），而有多种慢性疾病、认知障碍、或功能依赖的老年人，血糖目标则应宽松（例如A1C<8.0–8.5％[64–69mmol/mol]）。
C
12.6作为个体化护理的一部分，一些老年人的血糖目标可以合理放宽，但所有患者都应避免出现导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。
C
12.7老年人糖尿病并发症的筛查应个体化。
应特别注意可导致功能障碍的并发症。
C
12.8在大多数老年人中，高血压的治疗应达到个体化的目标水平。
C
12.9考虑到受益的时间范围，老年人其他心血管危险因素的治疗应当个体化。
降脂治疗和阿司匹林治疗，对那些预期寿命至少与一级预防或二级干预试验的时间范围相等的患者，可能有益。
E
老年糖尿病患者的护理因其临床、认知和功能的异质性而变得复杂。
一些老年人可能早几年就患上了糖尿病并有严重并发症，另一些人是新诊断的，可能有多年未确诊的糖尿病并伴有并发症，还有一些老年人可能是真正的新近发糖尿病，很少或没有并发症（34）。
一些患有糖尿病的老年人有其他潜在的慢性疾病、与糖尿病相关的严重共病、认知或身体功能受限或虚弱（35，36）。
其他老年糖尿病患者几乎没有合并症，而且很活跃。
预期寿命差异很大，但通常比临床医生意识到的要长。
照顾老年糖尿病患者的提供者，在制定和优先考虑治疗目标时，必须考虑到这种异质性（9，10）（表12.1）。
此外，对于老年糖尿病患者，应在治疗开始时评估其疾病治疗、自我管理知识、健康素养和数学素养（计算能力）。
在确定个体化血糖目标时，应考虑患者和疾病的相关因素，见图6.2。
表12.1考虑老年糖尿病患者血糖，血压和血脂异常的治疗目标的范围
此表是考虑老年糖尿病患者血糖、血压和血脂异常治疗目标的一致范围。
病人特征类别是一般概念。
并不是每个病人都会明显地归入一个特定的类别。
考虑患者和看护者的偏好是个体化治疗的一个重要方面。
此外，患者的健康状况和偏好可能会随时间而改变。
如果可以实现，而不会出现反复或严重的低血糖或不适当的治疗负担，可以为个人设定较低的A1C目标。
*共存的慢病是足以需要药物或生活方式管理的严重情况，可能包括关节炎、癌症、充血性心力衰竭、抑郁症、肺气肿、跌倒、高血压、尿失禁、3期或更糟的CKD、心肌梗死和卒中。
“多重”指至少3项，但许多患者可能有5项或更多（54）。
**单一终末期慢性疾病的存在，如Ⅲ-Ⅳ期充血性心力衰竭、氧依赖性肺病、需要透析的CKD、未控制的转移性癌症，可能导致显著症状或功能状态损害，并显著降低预期寿命。
A1C8.5%（69mmol/mol），相当于估计的平均葡萄糖为200mg/dL（11.1mmol/L）。
不推荐更宽松的A1C目标值高于8.5%（69mmol/mol），因为这样的A1C目标可能会使患者更频繁地出现高糖值，并面临糖尿、脱水、高血糖高渗综合征以及伤口愈合不良的急性风险。
改编自Kirkman等人
（2）。
A1C被用作所有糖尿病患者血糖控制的标准生物标记物，但对有影响红细胞更新的医学情况的患者可能有局限性（参见第2节“糖尿病的分类和诊断”https:
//doi.org/10.2337/dc20-S002，了解A1C局限性的更多细节）（37）。
许多与红细胞更新加快相关的疾病，如血液透析、近期失血或输血、或用促红细胞生成素治疗，在功能受限的老年人中是很常见的，可造成A1C增高或降低的假象。
在这些情况下，应使用血浆血糖和指尖血糖进行目标设定（表12.1）。
功能状态良好的健康患者
在老年人中，显示强化控制血糖、血压和血脂能获益的长期研究很少。
可以预期能够活到足够长的时间来获得长期强化糖尿病治疗益处的患者，他们具有良好的认知和身体功能，并选择通过共同决策来这样做，可以使用与年轻糖尿病患者相似的治疗干预和目标来治疗（表12.1）。
与所有糖尿病患者一样，糖尿病自我管理教育，和持续的糖尿病自我管理支持，是老年人及其看护人进行糖尿病护理的重要组成部分。
当方案改变或个人的功能能力下降时，应重新评估自我管理的知识和技能。
此外，进行糖尿病自我护理行为的能力下降或受损，可能表明患者需要转诊，使用年龄标准化的评估工具，进行认知和身体功能评估，并帮助建立糖尿病护理的支持结构（3，28）。
有并发症和功能降低的患者
对于有晚期糖尿病并发症、生命受限的合并症或严重的认知或功能障碍的患者，设定较低强度的血糖目标是合理的（表12.1）。
图6.2概述了个体化血糖目标时要考虑的因素。
这些患者不太可能从降低微血管并发症的风险中获益，而更有可能遭受低血糖症的严重不良影响。
但是，糖尿病控制不佳的患者可能会遭受糖尿病的急性并发症，包括脱水、伤口愈合不良和高血糖高渗性昏迷。
血糖目标应至少避免这些后果。
临终的脆弱患者
对于接受姑息治疗和临终关怀的患者，重点应该是减轻负担，避免血糖管理的副作用。
因此，当器官衰竭发展时，必须减少或停用几种药物。
对于临终患者，大多数治疗2型糖尿病的药物可以停用（38）。
但是，在这种情况下，对于1型糖尿病的治疗尚无共识（39）。
有关更多信息，请参见下面的临终关怀。
超越血糖控制
尽管高血糖的控制对老年糖尿病患者可能很重要，但发病率和死亡率的大幅度降低，可能是由于控制了其他心血管危险因素，而不是仅仅严格的血糖控制。
临床试验有力地证明了老年人高血压的治疗价值（40,41），大多数老年人治疗高血压到个体化的目标水平是适宜的。
降脂治疗和阿司匹林治疗的证据较少，尽管这些干预措施对一级预防和二级干预的获益，可能适用于预期寿命等于或超过临床试验时限的老年人。
生活方式管理
推荐
12.10推荐老年人摄入最佳营养和蛋白质；应鼓励所有能够安全从事此类活动的老年人，进行定期锻炼，包括有氧运动和抗阻训练。
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在老年人群中，糖尿病
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