死因推断量表文档格式.docx

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06-其他亲戚07-非亲属关系08-卫生工作人员09-不清楚

1.04在死前一段时期和死者生活在一起吗?

01-是　02-否　

第二部分访问对象对死亡情况的描述（严格按照被调查者的陈述填写）

2.01请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件

第三部分疾病相关症状和情况调查

“对不起，我想问您几个您认为与死者死亡有关的疾病症状的问题。

请耐心回答。

”

他/她这次患病以来有以下这些症状吗（请逐项一一询问）？

3.01她/他发热（发烧）吗？

01-是02-否09-不知道

A．如果是，有多长时间？

_______年

_______月

_______天

B．她/他发热（烧）属于以下哪种情况？

01-持续性02-时好时坏09-不知道

C．他/她有无午后发热（烧）的现象？

01-是02-否09-不知道

3.02她/他轻微活动时感到气紧（气短）吗？

3.03她/他是否平躺时感到气紧，以至于无法睡觉？

3.04她/他是否感到心慌（心悸、心紧）？

3.05她/他有无喘鸣（呼气困难、喘息）？

A．如果有，有多长时间？

B．他/她这种症状属于以下哪种情况？

3.06她/他有无咳嗽？

B.剧烈程度？

01-轻度02-中度03-重度09-不知道

C.她/他咳嗽是属于以下哪种情况？

01-干咳02-有白色泡沫样痰03-有脓性痰

04-痰中带血05-咯血06-其他________09-不知道

3.07她/他有胸痛吗？

C．疼痛是在胸骨附近吗？

01-是02-否09-不知道

D．胸痛是突然发作还是逐渐发生？

01-突然02-逐渐09-不知道

3.08她/他腹泻（拉肚子、泻肚）吗？

C．一天几次？

　次数_______

3.09她/他生病时大便属于以下哪种?

01-黄色软便02-稀水便03-脓血便

04-柏油样便05-其他______09-不知道

如果选02，03，04，05则回答：

A．有多长时间？

3.10她/他大便带血（鲜血）吗？

A．如果是，有多长时间？

3.11她/他食欲差吗？

_______年

3.12她/他是否说过吞咽时胸骨后烧灼感或疼痛？

3.13她/他有无吞咽困难（进食时难以下咽）？

01-有02-无09-不知道

3.14她/他头痛吗？

C．她/他头痛是属于以下哪种情况？

01-钝痛或隐痛02-剧痛03-胀痛09-不知道

D．疼痛部位？

01-全头痛02-前头痛03-后头痛04-左半或右半头疼09-不知道

3.15她/他尿血（小便中带血）吗？

C．尿血时伴有疼痛吗？

01-有02-没有09-不知道

3.16她/他排尿（小便）时痛吗？

3.17她/他有少尿、无尿的症状吗？

3.18她/他是否每天排尿（小便）次数过多？

3.19他/她是否经常感到口渴，每天要喝很多水？

3.20她/他的脚有无针刺样的疼痛？

3.21她/他有腹（肚子）痛吗？

C．她/他腹痛的部位是哪里？

01-上腹部

若选择01，请继续回答（01.1-左上腹01.2-右上腹01.3-不知道）

02-下腹部

若选择02，请继续回答（02.1-左下腹02.2-右下腹02.3-不知道）

03-脐周09-不知道

3.22她/他腹部（肚子）胀大了吗？

B．她/他腹部胀大是属于哪种情况？

01-突然开始02-逐渐加重09-不知道

3.23她/他呕吐吗？

B．如果是，呕吐物是否有腐败臭味，并能看到隔夜食物吗？

C．如果是，呕吐是否为喷射性？

3.24她/他呕（吐）血吗？

_______天

3.25她/他腹部有包块吗？

3.26她/他精神异常（性格行为改变、精神不正常）吗？

3.27她/他有无意识丧失（昏迷）？

01-是02-否09-不知道

_______天　　

B．意识丧失（昏迷）是怎样发生的?

01-突然发生的02-逐渐发生09-不知道　

3.28她/他有无偏瘫，也就是身体一侧瘫痪（不能动）？

3.29她/他有双下肢瘫痪（不能动）吗？

3.30她/他有全身僵直吗？

3.31她/他颈部（脖子）强直吗？

3.32她/他有抽搐（四肢痉挛，肌肉抽动，抽风，抽筋但不是因为缺钙、寒冷引起的抽筋）的现象吗?

B．在严重时，一天有几次这样的抽搐？

________次

3.33她/他有智力下降（变傻）的现象吗？

B．是下面哪一种？

01-记忆力下降（记不住近期的事、人等）02-计算能力下降（不会算账）

03-认知能力下降（不认路、不认人）04-其他

09-不知道

---13岁以上女性死者---

3.34她乳房有无红肿、溃疡？

3.35她乳房有无肿块？

3.36除月经期间，其他时候有无阴道出血？

B.是如下哪一种出血？

01-两次月经间期淋漓不尽02-停经多年后阴道出血03-同房后阴道出血09-不知道

C．是否持续到去世前还在出血？

3.37她是否有异常的阴道分泌物（白带过多，带黄色，有血，或者有异味）？

3.38她是否自己感到或做妇科检查时发现阴道内有肿物？

01-是02-否03-其他09-不知道

---年龄13至49岁的女性死者---

3.39她死前1年内是否怀孕了？

如果是，怀孕几个月?

_______月

3.40她死前1年内是否分娩（生过孩子）？

01-是02-否（转至3.50题）09-不知道（转至3.50题）

如果是，距她死前多少天？

______天

3.41在产前阵痛开始时，出血多吗？

3.42生产时出血多吗？

（娩出小孩前）

3.43娩出胎儿时有困难吗？

3.44娩出胎盘时有困难吗？

3.45她分娩时是否持续的时间过长（产程延长，从有规律的疼痛开始到娩出小孩超过12小时）？

3.46是剖腹产吗？

3.47分娩时，使用了产钳或吸胎器吗？

3.48娩出小孩后，出血过多吗？

3.49孩子的健康状况如何？

01-存活02-生下就死亡03-出生后7天内死亡

　04-出生后7天后死亡05-双胞胎，其中一个死亡

3.50她死前1年内有无流产？

3.51如果有，是在死亡前的多少月/天？

______月_____天

-----其它症状（所有死者）-----

3.52她/他踝部肿胀吗？

3.53她/他有关节肿胀吗？

3.54她/他瘦了吗？

B．她/他消瘦属于以下哪种情况？

01-迅速消瘦02-缓慢消瘦09-不知道

3.55她/他看起来苍白吗？

3.56她/他嘴唇发紫吗？

3.57她/他的皮肤有异常吗？

B．请描述她/他皮肤的情况。

01-斑丘疹02-疱疹03-脓疱04-皮下出血点或瘀斑05-皮下结节06-皮肤肿块07-皮肤溃疡08其他______09-不知道

3.58她/他颜面部浮肿吗？

3.59她/他双下肢浮肿吗?

3.60他/她全身都浮肿吗?

3.61他/她的眼巩膜（白眼球）发黄（黄疸）吗？

3.62他/她身体的其它部位有肿块吗？

B．如果是，肿块的部位是

3.63他/她有无淋巴结肿大？

B．如果是，是什么部位的淋巴结肿大

C．大小估计是多大？

（按以下描述记录）

（黄豆大、花生米大、蚕豆大、小枣大、杏大、鸡蛋大）

D．肿大的淋巴结疼痛吗？

E．肿大的淋巴结生长迅速吗？

3.64他/她是否有鼻塞、鼻衄（鼻涕带血）？

A．如果是，回答有多长时间？

3.65他/她是否有声音嘶哑？

3.66她/他死前发生过伤害（事故）吗？

01-是02-否（转至5.01）09-不知道（转至5.01）

3.67如果是，是什么伤害（事故）？

01-车祸02-自杀03-动物或昆虫咬伤

04-被他人故意打伤05-意外中毒（包括农药中毒、酒精中毒等）

06-其他_________09-不知道

3.68伤害（事故）的结果是什么?

01-受伤02-生病03-死亡04-无伤害

A．如果回答01，02，03，有多长时间？

第四部分死者患病期间所享有的医疗卫生服务

4.01他/她生前为这次患病看过医生吗？

01-是02-否（转至4.05题）09-不知道（转至4.05题）

4.02如果选择是，您家里是否还保存有病历、化验单等相关资料？

01-是02-否09-不知道

如果选择是，请收集所有的相关资料，如果不能收集到原件，则要复印相关资料，并夹在调查表中。

4.03如果看过医生，到哪级医院看病？

01-村医生：

02-乡镇卫生院：

科室：

03-县医院：

04-地区或大城市医院：

4.04医生告诉你死者的死亡原因了吗？

如果是，他/她说了什么？

4.05他/她因为这次患病服用过什么药物，你能回忆几种吗？

第五部分烟草和酒精使用情况

5.01死者生前总计是否吸够100支以上的卷烟或者2两烟叶？

01-是02-否（转至5.05题）09-不知道（转至5.05题）

5.02死者在死前一个月内还吸烟吗？

01-是（转至5.04题）02-否09-不知道（转至5.04题）

5.03假若不吸，距离死前有多少时间？

01-<

1个月02-1月03-6月04-1年05-5年09-不清楚

5.04当他吸烟时平均每天吸多少支烟/两烟叶？

5.05他生前饮酒吗？

5.06他死前一个月饮酒吗？

5.07一杯酒是指半瓶啤酒或2两钱红酒或果酒或8钱白酒，假若他饮酒，每次饮多少杯？

5.08一般来说，他的饮酒属于下列哪种情况？

01-每天02-差不多每天03-每周4-5次04-每周2-3次

05-每周1次06-每月2-3次07-每月1次08-每年4-5次

09-不清楚

专家诊断表

（根据死因推断量表进行诊断）

1.该病例能否给出诊断？

01能02不能

如果不能请给出理由：

如果能，请填写下表：

诊断

诊断依据（请填写所依据的调查表中的问题号）

证据是否

充分＊

＊：

01很充分02充分03不充分

致死的主要疾病诊断是（请填写具体的病名，勿填症状体征）：

发病至死亡大概时间间隔

I．（a）直接导致死亡的疾病或情况：

（b）引起（a）的疾病或情况：

（c）引起（b）的疾病或情况：

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）

专家签字：

日期：

以下内容由项目组组织的ICD编码专家填写

根本死亡原因：

ICD-10编码：

统计分类号：

附件2：

死因推断量表-B表

（供29天-5岁儿童使用）

第一部分：

死者出生情况

（请根据出生医生证明书的信息填写）

1.01出生地点：

01-医院02-非医院09-不详

1.02出生日期：

_________年_________月________日　　　

1.03妊娠周数：

_________　　

1.04出生体重：

________公斤（保留小数点2位）

1.05是否畸形：

01-是02-否

1.06胎次：